神聖的醫學:解放神學能夠如何教導公共衛生◎Paul Farmer│陳宗延譯

January 2014

Sacred Medicine

by Paul Farmer | January 2014

How liberation theology can inform public health.






神聖的醫學◎Paul Farmer│陳宗延譯
解放神學能夠如何教導公共衛生。

原載於《旅居者》(Sojourners)雜誌2014年一月號〈被扭曲的神學〉(Twisted Theology

我最棒的兩個老師是拉丁美洲人,兩位都被任命為天主教神父。其中一位,總主教奧斯卡‧羅梅羅(Archbishop Oscar Romero),於1980年被暗殺。作為一個未曾踏上薩爾瓦多或拉丁美洲任何其他地方的20歲美國人,我從未遇見過他。然而,羅梅羅讓我,一個脫教的天主教徒,納悶:為何他的看法──我們的看法,如果基督教社會訓導(Christian social teaching)有任何意義的話──會被薩爾瓦多菁英視如寇讎(viewed with murderous hostility)。畢竟,經上記載的都是正確的。難道不是嗎?

事實是,我並不知道。看有關這些事情的書是值得的嗎?那是我們在醫學院所相信的:查一查!(Look it up!)因此羅梅羅將我引向這些老師中的第二個,我要很高興地說,他還健在而安好,且(大多)住在祕魯的利馬(Lima)。古斯塔沃‧古鐵雷斯(Gustavo Gutiérrez),一位矮小而謙卑的多明尼加神父以及羅梅羅的好友,藉由他的書──從《歷史上窮人的
量》(
The Power of the Poor in History)到《我們喝自己井裡的水》(We Drink from our Own Wells)──以及後來通過他的友誼和他幾乎是神祕的(對我而言,無論如何)樂觀主義教導我。

在我20歲的過程中,我曾相信已經翦除的,微薄的、磨損的自身信仰命脈,慢慢地又回到視野中。有一縷比想像中更堅韌的絲線,一部分因我的海地東道主、病患和朋友,一部分因為反貧困工作的天主教社會運動者(他們在波士頓治安不佳的地區(tough neighborhoods)、北卡羅萊納的農場和利馬的貧民窟等迥異的佈景中工作),而變得可見。

有些是修女或神父,有些是來自許多專業的入世平信徒(engaged laity)。大部分是身處於自己及他人的貧窮中,並與之鬥爭的人們。他們的行動主義(activism)教導我許多關於天主教會中某個我未曾清楚看見的空間,關於長期投身對抗貧窮與所有形式的歧視的偉大鬥爭的許諾。那包含性別不平等,對教會機構來說並不陌生。最振奮人心的運動家大多為女人。

此刻第三位美國神父浮現在我在心目中。對我們混亂但美麗的世界來說,幸運地,羅梅羅總主教和古鐵雷斯神父都在教宗方濟各(Pope Francis)的心裡。如果你是個來自阿根廷的耶穌會教士,你的思想中一定會有解放神學。但現在這人是羅馬的教皇,而進步、而且基進的思想在這裡並不總是受到溫暖的歡迎。透過方濟各的言行,包含如何最適當地尊崇羅梅羅的記憶、以及最近一次諮詢古鐵雷斯神父,那可能會被改變。僅僅知悉兩位南美洲人近來的會晤、知悉他們一起作彌撒(said a Mass),就溫暖了我的心,而且不僅是「為著眾教會的緣故」(for the good of all the Church)(用那場儀禮(liturgy)的話來說)。它溫暖我心,且將那些細繩織得更緊密,因為俗世也需要解放神學。

在過去25年間,我並未學習許多神學(醫學和人類學對我而言夠多了),但我們之中有些人從解放神學中取出許多關鍵概念,並將之用於醫學。讓我評論對健康夥伴組織(Partners In Health)──一個我共同創立以「為窮人的健康照護優先選擇」的組織(其舞台範圍從鄉村拉丁美洲(海地、瓜地馬拉、墨西哥)和非洲(盧安達、馬拉威、賴索托)到都市貧困地區(祕魯、美國)甚至到西伯利亞的監獄)──的工作而言很重要的其中三個。古鐵雷斯曾寫過關於所有這些想法的書,並且尋求通過他自己的牧職(ministry)來教導和學習它們。

第一個概念是為窮人的優先選擇preferential option for the poor)。任何流行病的嚴肅診察總是顯示,微生物也優先選擇窮人。但醫學及其從業者,甚至在公衛,都罕得如此行。想像有多少不必要的病苦是我們可能集體防治的,如果我們的健康照護和教育系統、基金會和NGO真正地為窮人優先選擇?

第二個概念是結構性暴力structural violence)。確實,壞事會發生。但它們並不常隨機地發生。在這世上,暴力是藉由貧窮、種族主義、性別不平等、恐同(homophobia)和仇外(xenophobia)而施加於某些人的。正如這種暴力──古鐵雷斯和其他人稱之為結構性暴力或「結構性的罪」(structural sin)──能夠透過不公正的社會配置(social arrangements)而被建制化(institutionalized),它也可以藉由更公正者的幫助而被取消。

俗世需要理解,能夠「使我們免受焦慮之自由」(free us from all anxiety)者,是對窮人敞開,否則就是邊際化(marginalized)豐饒的機會。若有飢餓、不公平的政治配置、對環境的持續攻擊、缺乏保護生病者和失業者及虛弱者的安全網,這是不可能會發生的。現代資本主義當前的規則不能使我們擺脫結構性暴力,正如不能使我們擺脫戰爭或其他形式的「事件性暴力」(event violence)一樣。但是,理解我們所居住的社會世界是如何被建構的,或許有助於我們去擺脫,正如希望的奧祕(mystery of hope)一樣。

第三個概念是同行accompaniment)。這個簡單想法(解放神學的一項主題(staple))的力量,在我凝視同時面對貧窮和慢性疾病的病人時臨到我。他們缺席預約、沒有按方抓藥(fill prescriptions)、不「順從」(comply)我們的建議。而這在每個我工作過的國家都是真的。但是當我們開始和社區健康工作者一起工作照護病人時,我們都尋求的結果遠為可能發生。與其問「為何病人不順從我們的治療?」,我們開始問「在朝向治癒或健康或較少病苦的生活的路上,我們如何能夠陪伴(accompany)我們的病人?」再一次地,這個概念在教會以外的世界也受到歡迎:有多少機構,包括那些負責外國援助的,迫切需要以真誠的同行和團結,取帶有時限的、契約性的、而且幾乎一貫地不平等的(inegalitarian)配置(對援助工作者和援助接受者而言皆然)?我的猜測:幾乎全部。

光這些概念本身,就是一個回溯兩千年的機構仍能培育出羅梅羅總主教和古鐵雷斯神父之類領袖的提示。我忱摯希望,教宗方濟各領導的教會能夠將前者正典化(canonize),並且持續傾聽後者。我們都能夠從他們兩位學習,正如他們藉由傾聽窮人和受壓迫者學習。

保羅‧法默Paul Farmer)是哈佛大學Kolokotrones大學教授,以及健康夥伴組織的共同創立者。他最近的書是《與窮人為伍:與保羅‧法默醫師和古斯塔沃‧古鐵雷斯神父對話》(In the Company of the Poor: Conversations With Dr. Paul Farmer and Fr. Gustavo Gutiérrez)(Orbis出版)。他也作為一名感染科醫師在海地、祕魯、盧安達和波斯頓工作。

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[編譯] 霍亂在海地:平等議程與熱帶醫學的未來◎Paul Farmer│陳宗延譯

霍亂在海地:平等議程與熱帶醫學的未來( 陳宗延/編譯)



霍亂在海地:平等議程與熱帶醫學的未來
 ◎陳宗延/編
Cholera in Haiti: The Equity Agenda and the Future of Tropical Medicine
 
本文譯自Paul Farmer醫師於今年元月載於《美國熱帶醫學與衛生期刊》的文章,首先概述一段貧窮者觀點的熱帶醫學史,再藉由海地霍亂為例引申討論:舊時代的熱帶醫學(tropical medicine)如何可能在全球健康(global health)的再定義下重出江湖。Farmer醫師特別指出平等的遞送系統(delivery system)在此的關鍵性。

現年52歲的Farmer醫師,身具哈佛大學人類學和醫學雙學位。他每年除了在母校教學、看診,絕大多數時間均奔走於海地,投入醫療與公共衛生志業。由Tracy Kidder撰寫的傳記Mountains Beyond Mountains: The Quest of Dr. Paul Farmer, A Man Who Would Cure the World2005年由天下文化譯為繁中版,書名為《愛無國界:法默醫師的傳奇故事》。
Farmer P & Ivers L, 2012. Cholera in Haiti: The Equity Agenda and the Future of Tropical Medicine, Am J Trop Med Hyg 86(1):7-8

禧年(Centennial)是適於反思歷史的好時機,而歷史恰恰表明過去一百年在熱帶醫學這個異質的場域已完成了多少進步。然而,如果我們從海地窮人的角度看,圖像可能看來不大相同。從那個觀點,「熱帶醫學」這個標題(rubric)──此詞鑄以指涉一批病症──與緯度的關聯較持續的貧困還小。

「白人的墳墓」,赤道的一個令人難過的綽號,便是一個合適的案例:這個詞句在歐洲進入非洲、亞洲和拉丁美洲的冒險浪潮中嶄露頭角。海地因為她的歷史,而非地理座標,而適用這類架構。當拿破崙的妹夫,Charles Leclerc將軍,揚帆為法國收回造反的海地時,他率領著有史以來最大的艦隊以橫渡大西洋。但海地並未被收回。Leclerc的部隊遭遇的不只是一次奴隸起義,還有黃熱病、瘧疾及其他「熱帶」禍害(scourges),正如在其兩個多世紀前協助在這島嶼的北海岸建立第一個歐洲殖民地的哥倫布所遭遇的一樣。(當然,哥倫布大交換(Columbian exchange)的殺傷力主要在其他方向。)

殖民經驗仍是現代熱帶醫學的模版。從殖民(及新殖民)醫學到國際健康還有很長的一段路要走,更何況是所謂「全球健康」──熱帶醫學最新,且最好的重述(iteration)。然而,這是非常值得去理解的一段軌跡。巴拿馬運河是國際衛生的助產士(midwives)之一:成千上萬的工人喪生於黃熱病、瘧疾及其他磨難,導致1902年汎美衛生署(Pan-American Sanitation Bureau)的成立。經過一打左右的「清潔與衛生(sanitation and hygiene)」委員會,1909年開始由John D. Rockefeller及其基金會(它今年也正歡慶百年)贊助,致力根除鉤蟲。在二十世紀之初,大部分的公衛先行者專注於應用經驗教訓和新工具──有效的和無效的──例如疫
和其他預防性措施(從改善衛生到控制宿主不等),到當時刻不容緩的健康問題上。


熱帶醫學的新境界需要的不只是新的預防措施,還包括新的診斷和治療。二十世紀中葉是一段期望高漲的時期,部分因為發展出有效的抗生素和抗寄蟲藥,與現代微生物學相關。這些新藥和疫苗中有些不亞於「魔術子彈(magic bullets)」,拯救了先前無可挽回的生命。世紀中葉,雅司病(yaws)、小兒痲痺、麻疹、德國麻疹和百日咳的控制運動展示了由這類新工具所製造的信心。伴隨著這些發展的驕傲──或者有些人會說是傲慢──只因為天花在1977年的根除而更加強。

但驕傲和傲慢並不是同一回事。如果醫學是,用Lewis Thomas恰當的話說,「最年輕的科學」,那麼我們該如何應用基礎科學的果實到被忽略的貧困的疾病?

「余豈好辯哉」才指出所有主要影響窮人的疾病皆被──按其定義──忽略?霍亂提供了一個客觀的教訓:在John Snow拔掉寬街(Broad Street)抽水泵的把手後一百五十年,在他懷疑的細菌來源被證實後一個多世紀,抗生素療法發現後六十年,以及一種安全又有效的口服疫苗發展後三十年,霍亂仍是──在世界最窮的人之間──一個頭號傳染病殺手。

這怎麼可能呢?怎麼可能在二十一世紀,一種我們有著充足的預防性和治療性武器庫以茲對抗的禍害,每年繼續打倒成千上萬的人?在有了所有我們所需以從地表上抹除霍亂的所有工具的四十年後,它已孳生茂盛,且在美洲水安全(water-secure)最差的國家像一枚炸彈般爆炸。海地,一個人口千萬的島國,的霍亂疫情是當代史中世界最大:在其第一年,霍亂奪去約6500條生命,並造成五十萬病例。(而這些是官方數據,幾乎肯定是太低了,因為疾病侵襲最早且最重的鄉村地區幾乎沒有報導能力。)

若我們對霍亂,其病理生理學、流行病學、治療與預防知之甚詳,它又如何會在國際對2010年一月地震的人道救援(response)(史上最大之一)期間,成為海地年輕男子的頭號流行病殺手?簡要的答案是,對於不成比例地折磨著窮人的疾病的預期降低了。對公部門供水及清潔系統的長期投資已經停滯或不能跟上需求。安全、有效和負擔得起的口服疫苗是存在,在海地卻仍不可及──及時的診斷和照護往往也是如此。當有些人建議將疫苗整合進救援,公衛官員很快就指出接種疫苗不符成本─效益(彷彿「成本」永矢不變(fixed in stone),而「效益」眾所週知(well understood))。有些人駁斥這個想法為一「試驗(trial)」,彷彿疫苗未曾被測試過。(它事實上曾經在印度、越南、孟加拉、莫三比克和其他地方被測試和證實為有效。)其他人則抹殺在震後疫情的混亂期間接種疫苗的可行性。但是海地最佳的資源,無疑是其在疫情首月被迅速動員以散佈資訊和分配百萬片淨水錠劑的社區保健員(community health workers)的網絡。健全的公部門供水及清潔系統必須被設計和構築,且毫無疑問是對抗霍亂和其他水媒病(waterborne disease)的終極堡壘(bulwark)。然而,它們需要時間以建造,且不被接受作為唯一的緊急救援計畫。

這是二十一世紀全球健康的困境:最後,我們有預防、診斷和照護的工具;我們所缺少的是一個連結到遞送系統的平等計畫。未來的熱帶醫學史學家或許會視這個世紀[1](及這個千禧(millennium))的前十年為全球健康的黃金年代。從天花根除那時的1977年到這個世紀的終結,全球健康甚少成功。但投資於發現和發展的Bill & Melinda Gates基金會的建立,以及投資在遞送的總統防治愛滋病救援計畫(Presidents Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR)和全球愛滋、結核和瘧疾防治基金(Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria, GFATM),擘畫了全球健康平等的藍圖。名副其實的遞送科學(delivery science)的發展,應該成為熱帶醫學的主要目標。

不管我們是注視著霍亂、淋巴絲蟲病、瘧疾或任何其他「被忽略的熱帶疾病」,熱帶醫學與衛生──兩項十九世紀的構想──未來的路線圖是一致的:科學發現連結到產品發展以及,最重要地,平等的遞送策略。唯有全面而整合的進路,才能維持和拓展全球健康黃金年代的成就。

[1] 譯註:二十世紀