解決健康照護工作者受暴問題◎Roxanne Nelson│陳宗延譯

Roxanne Nelson, 2014, Tackling violence against health-care workers. Lancet 383(9926):1373-4

 

全球的健康照護工作者都經驗到職場上高頻率的暴力與辱罵。專家說,應該將更多焦點放在預防這類攻擊。以下是Roxanne Nelson報導。

 

那是一個平凡無奇的夜班,在美國一間大型的、都市的學術醫學中心的急診室。一位被此機構聘僱將近二十年的護理師Stanley Johnson,伴隨一位喝醉的20歲男性到電話前,以使他打給自己的母親來接他。這位男性拿起電話,然後朝Johnson的臉揍了一拳。

 

但考慮到所有事情,顯然Johnson是幸運的。在另一間醫院──紐約的布朗士-黎巴嫩醫院中心(Bronx-Lebanon Hospital Center)──的急診部等待區,一位男性帶著一件隱藏著的武器進來。一進到等待室,他就把它拿出來並對群眾開槍,使一名護理師和一名保全人員受傷。在德州,22歲的病患之子在好牧人醫學中心(Good Shepherd Medical Center)門診手術中心(Ambulatory Surgical Center)瘋狂揮刀衝撞。他刺中其中一位護理師的胸部且殺死她,並且傷了另外四位護理師。這些事件最令人困擾的是,他們並非特例或單一事件。對護理師和其他醫學工作者的身體暴力已成為健康照護的流行(endemic)問題。再者,非身體性的攻擊,例如霸凌和性騷擾,也都常見。儘管有些國家開始處理問題,還有許多待做之事,以鼓勵回報事件以及在一開始就預防它們發生。

 

全球問題

 

美國的暴力惡名昭彰(has a less than stellar reputation),而職場是暴力常見之處,尤其健康照護環境特別易於發生。對健康工作者攻擊的比率高於其他職業──10000名工作者8起攻擊,相較於一般職場的萬分之二。

 

2000年和2011年之間,在美國醫院內共有91起槍擊事件。但儘管它們受到大量公眾注目,槍擊還算是相對罕見的事件。而且儘管存在某種暴力文化,美國也並非唯一需要處理這種情況的國家。

 

對健康人員的暴力是工業化世界常見的問題,在發展中及轉型國家亦然,並且影響幾乎所有工作環境鍾的健康照護工作者。儘管槍枝較能造成致死的攻擊,攻擊也可能採取恫嚇、騷擾、跟蹤、毆打、刺擊和強暴的形式。加害者主要多為病患、其家屬及探訪者。

 

在一份2013年出版的大型報告中,美國佛州南佛羅里達大學心理學系教授Paul Spector及其同事從160個國際案例中汲取,分析了超過十五萬名護理師的資料。他們發現,整體而言大約三分之一的護士曾被身體攻擊、霸凌或負傷,而約莫三分之二曾經歷過非身體性的攻擊。

 

Spector說,儘管攻擊可能且確實發生在所有環境,大部分暴力發生在少數區域。他說:「急診部與老年醫學及精神醫學單位有高發生率」,「許多其他環境有相對較少的暴力。處於高危險環境的護理師,是和感到疼痛、受到壓力、且經常感覺他們對自己的生命失去控制權的人們一起工作。老年醫學及精神醫學病患經常衝動控制不良」。

 

不同類型的暴力也隨區域而迥異。身體暴力和性騷擾發生率最高之處是在「安格魯」(Anglo)區域,包含澳洲、英國、愛爾蘭、美國、加拿大、紐西蘭和蘇格蘭。霸凌在歐洲最低,但在中東最高,而性騷擾最低是在歐洲。

 

一份較早的、WHO和數個合作機構從事的國家案例研究報告,超過一半應答的健康照護人員在前一年經歷過至少一次的身體或心理暴力:在保加利亞是76%;在澳洲是67%;在南非是61%;在葡萄牙健康中心是60%而醫院是37%;在泰國是54%;而在巴西是47%

多未上報

 

因為未上報(underreporting)的關係,實際的攻擊率可能比已出版文獻來得更高。Lesley Bell──位於日內瓦的國際護理師理事會(International Council of Nurses)的顧問──說:「我們相信70%80%的攻擊未曾被報告」,「被攻擊者經常什麼忙都沒被幫到,而且醫院甚至可能會勸阻工作者不要上報」。

 

Bell解釋,作為一個群體,護理師經常是最可能在職場上經歷攻擊的人,而他們之中有許多人相信被攻擊可能不過是他們工作中的一部分。再者,他們之中許多人也相信採取法律行動對抗攻擊者,可能會讓他們失去工作。

 

Bell說:「這就回到我們作為一種專業該如何被評價了」,「而我們看到社會對暴力的容忍滿溢(spilling over)。身體攻擊是歷史上曾被接受為護理師工作一部分的事情之一。例如,於在宅看護(home health)時,護理師經常被期待前往甚至警察都不會去的區域」。

 

一項美國急診護理師協會(Emergency Nurses Association)在2011年做的調查發現,大部分護理師在被攻擊時並未上呈正式報告,不過卻會告知某人。這項調查也發現,在所有身體暴力案例中,將近一半未曾採取任何行動對付加害者。在70%的案例中,護理師也未接到醫院對攻擊的任何回應。

 

扭轉趨勢

 

在美國,有30州現已通過法律規定攻擊醫院工作者為重罪(felony),而一些個別機構則開始嚴肅看待職場暴力。美國急診室醫師學院(The American College of Emergency Room Physicians)推薦介入措施,諸如增加保全人員數量、閉路電視攝影機加上24小時曾受過訓的觀察員、緊急按鈕(panic buttons)、以及對急診部入口更佳的控制。底特律的亨利‧福特醫院(Henry Ford Hospital)裝備金屬偵測器以預防武器進入機構。在他們前6個月的過濾中,官員沒收了33件手槍、1324柄刀具以及97瓶化學噴劑。

 

英國蘭開斯特大學(Lancaster University)組織心理學與健康(Organisational Psychology and Health)特聘教授Cary Cooper說:「在歐洲和英國,我們有反霸凌法」,「而它可能是身體的或心理的。如果它是心理的,它必須是持續的,但如果它是身體的,一個行動可能就夠了」。

 

Cooper指出,在很大比例事件發生的急診區,等待經常是漫長的,而人們生病、受傷、焦慮、擔心、酒醉,很容易就可以看出侵犯性是如何增高的。

 

他說:「在其他區域,一個病患也可能必須長時間等待以得到照護」,「而如果護理師不解釋等待為何如此漫長,或者為何照護給得不夠快,那也可能造成侵略性的增高」。

 

Cooper說,為何人們變得暴力有許多原因,但關鍵是該如何處理它。機構必須堅決不容忍那樣的行為,無論原因為何。他說,「你確實看到醫院裡有標誌說暴力不被容忍,要說清楚那是不被接受的」,「而在英國,人們會因為攻擊健康照護工作者被逮捕」。

 

但先發制人地預防攻擊才是最佳策略。Spector說:「暴力可以藉由對病患有技巧的人際治療(interpersonal treatment)來減少,例如提供資訊和表現關切」,「許多影響病患的相同因素也影響家屬和朋友。就像病患一樣,他們可能也處在情緒憂鬱之下,且感到失去控制。他們也可能對病患的治療產生反應。幫助紓緩病患的作為也可以用在家屬或朋友身上」。

 

在職場暴力常見於急性精神病房的香港,一個工作小組在青山醫院(Castle Peak Hospital)的一個快速收住院單位acute admission unit)成立,並發展出一套整合性綱領(integrative programme)。目標是同時預防病患和員工因暴力而受傷,以及發展和諧的工作氣氛,和建立病患與員工間的信任與尊重。發展員工處理職場暴力的能力也是計畫的一部分,而其中一項介入措施是舉行演練(drills),那樣工作者就有機會在臨床環境中練習他們習得的技巧和技術。回過頭來,這些練習時段會培力它們在真實情況中適當回應。

 

但對工作者面臨最高風險的急診部,Cooper提倡採取更進一步的預防。他說:「第一個停泊港(port of call)是最重要的一個,那就是接待員(receptionist)或進行引導的人」,「那些人應該受訓以辨識問題,並在它升高成為暴力之前試圖擴散它。這將會減少危機的風險」。

絕食抗議者的臨床照護◎Lancet│陳宗延譯

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61313-6/fulltext

Lancet, 2008, “Clinical care of hunger strikers.” Lancet, 372(9641):777

    本月底,英國健康部的犯罪人健康部門(Offender Health section)將出版拘留所(detention settings)和監獄中的絕食抗議者的臨床診治準則。這些需求孔急的準則的出版,因複雜的同意過程、修改重審以及遵守反歧視準則的需求,而不幸延遲了。然而,在《刺胳針》(The Lancet)中可得的2007年版草稿,對絕食抗議者照護中的臨床困境提供了絕佳的全面建議,將可適用於諸多場景和國家。我們在http://www.thelancet.com提供了草稿以幫助傳播,直到最終版的準則可及為止(見附錄)。 

    絕食抗議者的臨床照護很複雜,因為飢餓造成電解質不平衡、維他命和礦物質消耗、感染、體溫過低和腎衰竭等效應。對於其生理機轉、以及最好該如何診治這些變化的理解,是重要的。那些接受一些補充品的絕食抗議者需要不同的照護,正如那些同意重新進食者一樣,重新進食可能會造成韋尼克─科爾薩科夫症候群Wernicke-Korsakoff syndrome)。健康部的準則涵蓋了臨床診治的所有面向,以及英國的法律框架──被拘留者(detainees)有權拒絕食物和飲水,並且強迫一個心智健全的人進食是非法的。

    拒絕進食作為一種抗議監獄條件、聲張正義或做出政治要求的形式,可能是囚犯的唯一武器。通常,絕食抗議者並不意在死亡,但是如果他們的要求未能達到,有些人也打算這麼做,這讓面對著可預防的死亡的醫師處於一個困難的位置。儘管強迫進食造成了侮辱、摧殘和危險,它在許多國家是司空見慣的事,且仍然用於關塔那摩灣(Guantánamo Bay)。

    1936年,《刺胳針報告了一位絕食抗議長達19個月的囚犯的生還。他的臨床診治(包括通過鼻胃管強迫進食)是由他的主治醫師加以描述的。印度貝雷利(Bareilly)中央監獄的少校(MajorRosair寫道:「很幸運地,我在前十天左右之後對囚犯的強迫進食沒有多少阻礙」。

    1974年,代表一個為了在英國監獄被強迫進食的愛爾蘭絕食抗議者而行動的團體的Maurice Moore刺胳針寫道,「我們呼籲所有個別醫師,拒絕進行可憎的強迫進食業務」。僅僅一週之前,內政大臣(Home SecretaryRoy Jenkins才在下議院表示,獄醫不需要對囚犯強迫進食。1981年,8名在北愛爾蘭監獄中的愛爾蘭共和軍的絕食抗議者死於飢餓。

    對關塔那摩灣絕食抗議者的強迫進食,在2006年期的《刺胳針》受到David Nicholl250位重要的國際醫學同仁的譴責。負責關塔那摩醫院的軍醫進行強迫進食,儘管那被國際醫學會(World Medical Association (WMA)宣言禁止(而美國醫學會(American Medical Association)是其中的簽署者),也被日內瓦公約(Geneva Conventions)禁止。

    國際醫學會的宣言聲明,醫師必須尊重
自願決定拒絕進食的囚犯或被拘留者的自主權,只要他們做決定的心智能力完好。國際醫學會的準則明言醫師有雙重的忠誠──即醫師必須履行對他們病人的首要義務和忠誠。儘管,實務上,基於信任的,醫病之間的保密關係,要在這樣的環境中(摧殘、折磨或忽視可能發生之處,且絕食抗議或許是唯一可能的抗議形式之處)達成或許是不可能的。
 

    能夠為絕食抗議者提供公正、獨立且專業的建議與照護的醫師的門路是極為重要的,且在健康部的準則草稿中也被提及,但沒有得到應有的強調。一位獨立的、受到絕者信任的、解釋禁食的風險和效應的醫師,能夠造成意向(intent)的改變。在其他案例中,以書面的預立指示(advance directives)協助,可以允許抗議者的願望被履行,假如心智能力開始受損。

    絕食抗議者的臨床診治準則對所有可能需要的醫療工作者的傳播,以及準則的遵循,有清楚且迫切的需求。重要地,對絕食抗議者的獨立醫療評估必須成為對他們照護的常規部分。全世界選擇成為絕食抗議者的囚犯或被拘留者,配得可及最高的臨床照護標準。而強迫進食在那樣的照護中不佔一席之地。


※附錄:〈在拘留所和獄中拒絕進食者的臨床診治準則〉(GUIDELINES FOR THE CLINICAL MANAGEMENT OF PEOPLE REFUSING FOOD IN DETENTION SETTINGS & PRISON

無家可歸、健康與納入◎Lancet│陳宗延譯

Lancet, 2013, “Homelessness, health, and inclusion.” Lancet, 381(9869):778

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60609-1/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=E24A35F

    14歲被酗酒的父親性侵害。離家到街頭。15歲時酒精依賴。性工作。17歲時靜脈注射藥物依賴。19歲時罹患C型肝炎。癲癇和焦慮症。在2030多歲進出青年旅舍(hostels)、醫院和監獄(因為暴力、偷竊、藥物)。未曾在任何一位家庭醫師(general practitioner)之下掛號。有時露宿(Rough sleeping),其他時候住在青年旅舍。35歲時罹患結核病。穿著睡衣、沒穿鞋子出院,回到鐵道橋下。慢性腿部潰瘍。暴力、攻擊行為。4個小孩,與他們沒有聯繫。40歲時死於喀血(haematemesis)。他的小孩有兩個現在無家可歸、成癮、憂鬱。

 

    此人、他的父親、和他的孩子,被他們的健康體系和社會捨棄了。在街上四處觀望,看到這些人們在長椅上、在公車亭裏、在橋下、在運河旁、以及在青年旅舍裏。要怎樣才能最好地幫助他們呢?

 

    政府的領導是關鍵的,特別在經濟困難的時代裏。就業、住房和福利政策,以及弭平健康不平等的法律框架,是根本的。但是健康照護工作者可以做更多來確保被排除群體(excluded groups),諸如遊民、性工作者、囚犯、移民和流浪者(gypsies)及旅人,得到他們所需的健康照護。

 

    納入健康(Inclusion health),亦定義為對被排除群體的健康照護,是上週在倫敦舉行的英國遊民及納入健康學院(UK Faculty for Homeless and Inclusion Health)開幕會議的主題。熱情且勵志的納入健康領袖分享他們在倫敦和劍橋的基層照護(primary care)中心為遊民提供專科健康照護的經驗。波士頓、匹茲堡和都柏林的街頭醫療(Street medicine)執業者因其致力於在他們的城市創建服務,而受到與會和發言的服務使用者稱讚。整合性服務──健康、住房和社會照護──的快速門路被需求著。對學生的訓練是關鍵的。反響的訊息是:永不放棄任何人。我們也同意。為鼓勵研究和最佳的醫業,Lancet致力於一系列關於納入醫療的文章,我們希望它將能促進研究和持續的論辯,並且終極地對那些目前被排除者帶來一些改變。

[編譯] 性工作者、HIV與亞太法律◎Lancet│陳宗延譯

性工作者、HIV與亞太法律(陳宗延/編譯)

攝影:Batu Lu

◎陳宗延/編譯

Sex workers, HIV, and the law in Asia Pacific

這篇社論刊登在最新一期(即將於 2012年10月27日出版)的醫學期刊Lancet上,恰好是台灣同志大遊行當天,而電子版於前一日先行露出。本文探討的性工作除罪化、合法化,在台灣 並非新議題,如日日春協會等NGO已耕耘十餘年之久,但始終受限於保守和泛道德化的民情,屢屢受到「道德魔人」抵制、反彈。今年同志大遊行的主題「革命婚 姻:婚姻平權,伴侶多元」所倡議的核心論題,同志婚姻權與伴侶權,也是基於鬆綁道德體制而發聲。其實,這些議題不該被妖魔化。我們何須因為自己的無知而畏 怯?給自由多留點餘地,理性之光自會從縫中找到出路--這個,是科學有時也能實證的(儘管更多時候腳步還跟不上)。 

文中兩篇聯合國報 告Redefining AIDS in Asia、Sex Work and the Law in Asia and Pacific分別可由此下載http://www.un.org.cn/cms/p/resources/80/514/content.html、 http://www.snap-undp.org/elibrary/Publication.aspx?ID=699。 
謹譯於台灣第十屆同志大遊行前夕。 

The Lancet, 2012. Sex workers, HIV, and the law in Asia Pacific, The Lancet 380(9852):1446 

2008 年,一份向聯合國秘書長潘基文呈報的報告「重定義亞洲愛滋」(Redefining AIDS in Asia)指出:「買春的男人是亞洲HIV疫情最強大的單一驅力。」然而,根據一份新的聯合國報告「性工作和亞太法律」(Sex Work and the Law in Asia and Pacific),性工作在亞太地區幾乎所有國家都被罪刑化(criminalised),而阻礙了HIV預防的努力。 

法律可以用來保護 和促進性工作者的人權。舉例來說,柬埔寨、斐濟、寮國、巴布亞新幾內亞、菲律賓和越南的HIV國家法,促進了HIV的強制檢驗,尊重HIV陽性者的隱密性 (confidentiality),且保護他們免於歧視。然而,法律卻經常用來將性工作者入刑與懲罰(criminalise and penalise),結果是他們暴露於整體社會,特別是執法官員(law enforcement officers)和健康照護供給者(health-care providers),的暴力與歧視之下。這番情況限縮了性工作者對其所需的健康與社會服務的近用(access),且提升了他們和他們客戶的HIV風 險。 

雖然有一些證據顯示100%使用保險套計畫對HIV預防成果有些好處,這份報告發現:這些計畫(正如目前所實施的)不利於HIV通 報,因為其強制性與隱微的人權侵害,諸如需要強制登記、強制健康檢查、由公衛當局監控等。再者,警察沒收(confiscation)保險套和性騷擾性工 作者,在亞洲是一項廣泛的問題。我們需要替代的保險套計畫模型。

將保險套發給那些在文化上和法律上長期被指涉為「社會之惡(social evil)」的人們,將無法抑制亞太的HIV疫情。然而,給他們法律保護及尊重他們的權益,卻會有幫助。必須重探和改革現行法律,確保性工作者與性工作者 組織充分地、核心地參與法律環境的改善,以護衛他們的人權。