預防實習醫師的自殺意念◎Charles F. Reynolds III |陳宗延譯

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2467820

 

Charles T. Reynolds III, 2015, Preventing Suicidal Ideation in Medical interns. JAMA Psychiatry doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2112

Guille及其同事,在就我所知第一篇類似研究中展示:使用網路認知行為治療(web-based cognitive behavioral therapy)能有效減少實習醫師的自殺意念(suicidal ideation)。相對於僅接受教育和注意力控制條件下的實習醫師,那些參與網路認知行為治療的實習醫師在實習年度中呈現自殺意念的機會減少了60%。這篇研究以Christensen等人的研究為基礎,揭示了年輕醫師可以在他們生命中這段關鍵時刻「打預防針」(inoculated);也就是說,提供他們知識和技能,以使他們能夠從實習的壓力、憂鬱和自殺意念中復原(resilient)(這是美國國家醫學院〔Institute of Medicine〕的精神疾患預防策略分類法中「選擇性」(selective)預防的一種形式。)

 

將這項研究置於脈絡之中,我們久已知悉醫師(特別是女醫師)的自殺率膏於一般人口。儘管醫師吸菸的死亡分率(proportionate mortality ratio)隨醫師受到菸害教育的增加而降低,相反地,醫師自殺的死亡分率卻仍高漲。醫師自殺的風險因子主要是單相(unipolar mood disorders,躁症或鬱症)或雙相情感障礙(bipolar mood disorders,躁鬱症)及成癮疾患(substance use disorders)。醫師經常未辨識出自身的憂鬱,或/且有自我給藥的模式。更有甚者,汙名和保密性方面的考量經常成為實習醫師和醫師尋求幫助的障礙。

 

憂鬱使年輕醫師的生命複雜化。它打擾睡眠,並招致和擴大認知障礙。憂鬱使人際困難更惡化,從而損及在照護團隊中有效發揮功能、以及尋找應對醫學訓練所需的支持的能力。而如Guille及其同事所強調,憂鬱可能成為自殺的前導,幾乎每一天都有一位醫師自殺死去。

 

迄今,有些醫學院和學術醫學中心應對的方式包含課程改革(例如,在講課中包含了關於一師憂鬱和自殺的材料)、用私下且保密填寫憂鬱殺簡量表當作一種學習經驗(例如,病人健康問卷九號〔Patient Health Questionnaire-9〕),以及關於壓力及如何求助的教育。這些是重要的進展。他們傳達了關於憂鬱的早期教育的需求,也能夠傳達汙名是一種求助的障礙。然而,許多學生和年輕醫師並不想要花時間治療,對照護的負擔能力有限,也擔心保密性、醫療職照資格、和臨床轉診的問題。

 

正是在這較廣闊的制度脈絡中,才能夠明白Guille等人的研究。具體來說,這是一項關於預防而非治療的研究——從而揭示了該如何規避許多治療的障礙,包含社會、資金和時間的問題。由於是一種網路的治療介入,它對可能無法或無意用其他方式接受這類服務的人,提供了心理健康治療介入的管道。這種治療介入具有實證基礎,並且就時間和金錢這兩種遏止臨床憂鬱治療的障礙而言都頗有效率。由於是一種網路的治療介入,它也具有隱私性,避免了面對面治療方面的顧慮。最後,它也具有規模擴增(scalability)的潛力,只待其它訓練計畫的更進一步研究,也就是說擴展到用在每年24,000位畢業後第一年的醫療受訓人員身上。

 

最後,據我所知,Guille等人,有功於第一項關於學習式取徑(learning-based approach)減少醫師自殺意念風險之效力的控制實驗觀察(controlled experimental observation)——不幸地,關於此的資料迄今皆付之闕如。具體來說,被隨機分派至認知行為治療的實習醫師有12%產生自殺意念(100位中有12位),而被分派到這項研究中僅接受注意力控制的組別的實習醫師則是21.2%99位中有21位)。這些資料大體相符於簡易行為及心理治療介入在處於風險的成人身上減少重鬱發作發生率之效力(指定性〔indicated〕和選擇性預防)。

 

隨之進展,我們可以預期當工作—生活平衡和自我照護的議題出現,以及當醫師接納促進福祉(well-being)的健康策略時,病患的照護也會因此得益。

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i世代之實習制度◎《經濟學人》2014/09/06│陳宗延譯

i世代之實習制度◎《經濟學人》2014/09/06│陳宗延譯

http://www.economist.com/news/international/21615612-temporary-unregulated-and-often-unpaid-internship-has-become-route?fsrc=scn/fb/wl/pe/generationi


暫時性、不受規範且經常無薪的實習制度,已成為通往專業工作的路徑。

「勿與媒體交談。態度要好。永遠說是。你在這裡不是要改變世界的。」而且女士們,請「不要逼我們提醒或建議甚麼才算得上是適當的服裝。」

這些是從美國眾議院議長John Boehner辦公室實習生們的指引中取出,載於一本去年夏天意外在國會山莊某家庭派對掉了的80頁手冊,而後被po上網去。在「Boehner之境」(Boehnerland)──他的辦公室如此被稱道──的實習生,把時間花在接聽電話、將郵件分門別類、帶國會山莊的導覽(「勿捏造杜撰。」)他們被指導指出一張Boehner先生與其高校有人的照片,「描繪[他的]謙遜。」

Boehner之境的華盛頓辦公室今夏雇用了24位無薪實習生。參眾兩院的其他534位成員有更多更多──無人知曉究竟有多少個,因為國會豁免於資訊自由法(freedom-of-information laws),不過或許有6千人之譜,而春季和秋季時會多些。從國家廣場the Mall)下到白宮,那裡去年雇用了429位無薪實習生。最高法院則自有其計畫。總的來說,每年夏天有2萬到4萬名實習生,在華盛頓的政府部門、說客、非營利組織和公司工作。

實習制度──讀作洗履歷(CV-burnishing)工作經驗──如今遍佈美國及其外。今年,美國年輕人將完成或許100萬份這類實習工作(placements);Google自己在今夏就招募了3千名實習生,向他們保證有「做有意義的酷事兒」(do cool things that matter)的機會。布魯塞爾和盧森堡成為1400實習生stagiaires,譯按:法語)──或者說歐盟新鮮人(embryonic Eurocrats)──的家,在歐盟委員會(European Commision)輪班(spell)五個月。「四大」(Big Four)審計公司──德勤Deloitte)、安永Ernst & Young)、安侯建業KPMG)和資誠PricewaterhouseCoopers (PwC))──今年將雇用超過3萬名實習生。中國銀行運行一項八週計畫(根據一位實習生在其網站所言:「滿意充盈,卻無法形容」(full of contentment, yet indescribable));中國線上零售巨獸(behemoth)阿里巴巴則有著全球計畫。印度科技巨人Infosys每年從全世界將150名實習生帶到班加羅爾Bangalore)。

從這裡到永恆/實習From here to internity,譯按:此小標諧仿電影《亂世忠魂》(From Here to Eternity)標題)

這個詞彙在不同地方有著不同意義。例如,在日本,實習制度常是對可能受募者為期三或四天的評估。一間主要據點在東京的軟體公司DeNA,運行一項諸如此類的四天實習制度,參與者領到10萬元日幣(950元美金)。有時這個詞彙有所延伸。對在中國經營電子裝配線的富士康,在其他工人旁邊打拚(toiling away)的學生有時就被標籤為「實習生」──有時他們的人數達到15萬人之譜。

不過在西方以及越來越多地在世界上其他地方,實習制度正成為通往白領職涯的第一步。這對雇主,以及對下一世代的雇員而言意義為何?

醫生是最早的實習生。根據Ross Perlin著的《實習生國度》(Intern Nation),[實習生]最早被提起是在1865年波士頓某醫院對信託人的
報告中。自
1930年代起,洛杉磯、底特律和紐約等城市以及加州,在公共行政機構(public administration)中運行實習制度。1956年時,一份調查發現在美國有42項公共行政機構的實習計畫,從加州精神衛生部到明尼蘇達高速公路局。1960年時,歐盟委員會招募其第一位實習生stagiaires),是向法國餐廳老闆(restaurateurs)借來的詞彙。

隨著政府機關增長,實習工作的數量也增加了。1983年時,實習生stagiaires計畫由每年三位學生膨脹到500位。公司也開始採納這種想法。許多[公司]早就聘僱學徒(apprentices),他們為專業認證工作同時被支付薪水。但那通常是給藍領工作的,而實習制度卻是給富有的(well-heeled)或直步青雲(fast-track)的[工作]。賈桂琳‧甘迺迪(舊姓波娃)(Jacqueline Kennedy, née Bouvier)曾贏得一份在《時尚雜誌》(Vogue)的一年期實習(雖然最後她並未接受)。在1976年時,超過一半的美國電視新聞編輯室(newsrooms)雇用實習生;到了1990年代則幾乎每一台都如此。今日,根據美國的國家大學與雇主協會(National Association of Colleges and Employers (NACE)),63%的美國學生在畢業錢至少做過一次實習。

一個原因是畢業的勞動人口(labour pool)變得遠為巨大了。1970年時,25歲以上的美國人中1/10有學士學位;如今則是1/3。這意味著謀職者需要優勢(edge)。Richard,一位在去年夏天十週實習工作後在倫敦某銀行得到工作的外匯交易員(foreign-exchange rrader)說:「若你沒實習過,你不會得到工作機會」。全球化使好工作(plum jobs)的競爭增加:與他同儕的實習生,過半來自海外。

Richard 30多歲的老闆從大學直接空降,現在幾乎所有銀行雇員卻都從實習計畫(或其競爭)開始。根據一間市場調查公司High Fliers,目前英國超過1/3的畢業職缺是由公司自身的實習計畫補滿。資誠會計(PwC)──今年將在各大學新鮮人週廣告其1萬份實習工作──人資主管Gaenor Bagly說:「他們越來越早、越來越早求職」。

實習生大爆炸有許多好處。雇員可以在選擇之前經驗到不同職涯。而對招募者來說,實習制度是篩選求職者──當工作變得日益複雜時,這也隨之變成更加艱難的過程──的一種方式。倫敦政經學院的John Van Reenen說:自動化和外包的興起,意味著畢業工作如今牽涉到較少日常事務以及更多樣的責任。那讓藉由履歷判斷求職者變得困難。

實習制度於是成為雇人的「關鍵管道」(critical pipeline),借用Amazon網路書店──它的前實習生如今躋身副總裁之列──的話來說。一份LinkedIn針對超過3億會員履歷的分析發現,儘管不同產業提供實習的數目不同,當中許多卻有超過1/4的實習生在他們做實習工作的公司中晉升為全職工作(見圖表)。高盛(Goldman Sachs)和摩根士丹利Morgan Stanley)有過半的新投資銀行員來自它們自身的實習計畫。銀行的選擇過程就像新聘一樣折磨人──而薪水則也一樣慷慨。Richard按比例(pro rata)賺得45千元英鎊(75千美元),和第一年雇員一樣。

實習制度的興起受到大學的鼓勵,這些大學焦慮於正當化直線上升的學費,而尋求使其學生走在求職的正途上。牛津大學的職涯服務設立了一間「實習辦公室」,試圖為學生在暑假及畢業後找尋實習工作。史丹佛大學在華盛頓DC有個小校區,學生在首都實習(那是大學幫助組織的)時可以住在那裡。

美國學院及大學的另一動機是:90%對實習工作提供學分,有時甚至在學期中。起碼某些課程將實習列為畢業條件者的數目增長。而學生這麼做的時候,通常繼續付著學費。華盛頓大學傳播系教授Gina Neff說:「對大學來說這真的是好賺的錢」,「它們得到學費而不必花費講師費」。她說有些實習有其價值,她引證其一是她所監督,學生在地方報工作同時得到教師的支持。但有些則無:她否決了一份好萊塢公關實習工作,它變成不啻是一份在校園中宣傳電影的無薪工作。有些大學可能中飽私囊,
而不這樣看。

全工作,沒薪水All work and no pay

最熱情的無薪實習雇主,是那些製造了許多卑微工作,而有著足夠魅力吸引人們不計酬勞去做的。一位花了四個月為一個暴君般的攝影師──他要求他的飲料端上時不可比4°C──無薪工作的人說:「如果沒有實習生,整個流行產業會崩壞」。他說,觀看百萬重金拍攝及交際,同時熨燙衣服、清理廁所、到處拖拿設備是值得的。但他見證了無薪畢業生((他估計)在與他同在時尚界工作的人中佔了1/3)受到令人震驚的濫用。「若你報導它,你的職涯就結束了」。

無薪實習正成為常態。根據NACE,它們佔了近半的美國實習。曾在1960年代在《肯塔基郵報》和《威奇塔鷹報-燈塔報》(Wichita Eagle-Beacon)就職掙錢的喬治亞大學新聞系教授Lee Becker說:「我們曾假定我們是會被給薪的」。1997年時,僅有57%的美國新聞系學生說他們能找到有薪實習。到了2010年,這數字掉到34%,自此便維持不變。Becker說:「這些年,如果不必要付錢,就沒人會付錢」。在英國,國家記者培訓委員會(National Council for the Training of Journalists)發現,進入專業的人平均做了七週實習或職場體驗(work-shadowing),其中92%是無薪的(一個例外是《經濟學人》倫敦辦公室的一項年度計畫,三個月付6千英鎊薪水)。

或許並非巧合,無薪實習的數目,正如聘僱風險越來越高、代價越來越昂貴且日益複雜那樣而增長。近年來,在許多富裕國家中,反歧視和非法解雇(unfair-dismissal)的規範越來越緊,而最低工資則提昇。養老金、健康照護和產假(maternity leave)等福利成本增長讓雇員越來越昂貴。實習生於是成為吸引人的替代方案。

愛爾蘭的「國家實習計畫」(national internship scheme),一項政府贊助以幫助失業民眾(在其社會安全津貼之上得到每週50歐元(65美金)回饋)得到工作經驗的行動,被批評列出堆疊超市櫃子的「實習」。有些產業招募相較於入門級別(entry-level)職缺數量廣大的實習生。在洛桑大學Annette Harms研究的一組德國大學輟學生樣本中,媒體佔了他們實習的9.5%,但僅有2.1%最後登陸全職工作。出版業、藝術界和政治界的實習-工作比(ratios of internships-to-jobs)同樣陡峭。

雇主也毋須擔憂他們該如何發出實習。政府工作通常需要公開廣告。但國會山莊的實習並非如此,那經常被用作是給捐贈者的謝禮(thank-yous)。

《華盛頓郵報》指出,白宮實習計畫──其聲明使命為「使來自全國的未來領袖能觸及「人民之家」(People’s House)」──去年夏天為某前財政部長、某前副總統幕僚長(chief of staff)及形形色色的民主黨捐贈者的小孩找到空間。《紐約時報》對15002002-13年在紐約市長彭博(Michael Bloomberg)辦公室中的無薪實習生的一份分析表明,其中1/5是當局中有人推薦的。今年市政府實習生包含ChiaraDante de Blasio,新市長的小孩。

實習甚至可以用買的。華盛頓有許多組織保證收費就給學生實習。最大的是華盛頓中心(Washington Centre),自1975年以來安置了近5萬名實習生。它收費6200美元以獲得一個十週暑期職位(而額外4350美元則提供住宿)。它說它將客戶安置在財政部、國務院和白宮。夢想職涯(Dream Careers)則說它賣出超過13000份從標準普爾(Standard & Poor’s)到莫斯基諾(Moschino)的公司實習。八週實習的費用,含住宿,起價是8000美金。

在美國,盈利公司的無薪實習在一次1947年最高法院對鐵道制動員培訓生(trainee railway-brakemen)的判決中被綠燈放行。法院審判偏向波特蘭終點站公司(Portland Terminal Company),在他們必須以此開始的七或八天訓練課程中它並未支付薪水。法院說:聯邦最低薪資「明顯並無意於將……可能為他們自己利益工作而造成他人損害的所有人標誌為員工」。

這使培訓生──公司主張,實習生就是培訓生──被豁免於勞動法之外。一份勞動部設計的檢核表規定,實習如要無薪,必須「類似於教育環境中所給予的訓練」,必須不可取代員工,且必須不
可從實習生的勞動中給予員工任何直接好處。

美國法院開始發現,許多實習不符這些檢核。去年,一位法官判決福斯探照燈影業(Fox Searchlight Pictures)因未給予兩名實習生薪水而違反聯邦及紐約最低薪資法,他們為奧斯卡獎電影《黑天鵝》(Black Swan)工作,花時間接聽電話、訂旅遊行程及倒垃圾。法官寫道:「他們如同有薪員工般工作,提供其雇主直接好處……他們所接受與他們在學術環境或職業學校中接受的教育毫不相似」。

在美國,有超過30件類似的法律訴訟對SonyNBCDonna Karan流行品牌和匹茲堡力量(Pittsburgh Power)足球隊在內的公司提起。有些和解收場:去年十月,菁英模特管理公司(Elite Model Management Corporation)同意支付45萬美元給一組100位以上的實習生,他們控訴他們在其紐約辦公室做一般員工的工作。而就在稍早幾個月,一位脫口秀主持人Charlie Rose的製作公司,同意支付約6萬美元給在他的秀工作的實習生。

法律也開始改變,而在實習生運行之處點亮了法律的黎明。在1995Bridget O’Connor,一位紐約精神科診所的無薪實習生,對診所及其一位醫師提起性騷擾之訴。她的提告被否決,她的上訴也被拒,因為她並非員工而不受相關就業法律保護。在一系列類似案件後,紐約和奧瑞岡州以及華盛頓DC通過了具體保護無薪實習生不受性騷擾的法律。加州看似也將跟隨。

有些歐洲國家正改變其法律以容納實習制度。在義大利,一項勞動市場改革在2012年通過,強制支付實習生每月至少300歐元,並且在某些區域調升至600歐元。西班牙引入上限三年的「訓練與學徒契約」,在此契約下工人在掌握竅門(learn the ropes)的同時被支付較低的薪資。

有些公司如今反省他們的無薪計畫。上月,在一位前實習生(失敗地)控訴欠薪(back-pay)一年後,加拿大的大型行動電話公司貝爾行動(Bell Mobility)廢止其無薪實習計畫。有些媒體公司,包含《紐約時報》和《大西洋月刊》(Atlantic),開始付薪給它們之前無薪的實習生。其他公司則單純更小心地在廣告上用字遣詞,而非改變勞動條件。今年稍早,英國保守黨生產一份給國會議員(MPs)的備忘錄,是關於如何「減少(對於無薪實習生)可能的敵對質疑的風險」。它建議:工作廣告應避免諸如「你將被期待……」之類的措詞,並改說「如能得到些許幫助會很棒的活動類型包含……」。

改變很緩慢。在此同時,實習制度並非對所有背景的年輕人都是晉升之階(a foot in the door),對那些缺乏連結得到實習或缺乏財源以放棄薪資者而言,反倒可能成為障壁。根據英國2009年一份討論擴展專業工作機會的政府報告,許多實習工作計畫的運作方式意味著「雇主錯失了有天份的人──而有天份的人則錯失了進步的機會」,這對社會流動造成了負面的結果。一位佛蒙特州的左翼參議員、非常少數付薪給實習生的國會議員之一的Bernie Sanders說:如果實習無薪,「很有可能你會將機會限縮給家境富裕的年輕人」。他說,他們得到的十塊一美金時薪「不是很多,但足夠我們開放機會,並且給更多人參與在這經驗中的機會」。

當第一級階梯崩壞時When the first rung is broken

從有薪實習而來的轉化結果難以估量,但有證據顯示工作的可及性受到限制了。倫敦大學教育研究所的Lindsey Macmillan用一套涵蓋一打專業(從工程到法律)的資料組比較1958年和1970年出生的人。較老的世代(cohort)生長於收入高於平均17%的家庭;較年輕者則是高於平均27%。進入的某些專業轉型了:新聞記者曾來自高於平均6%的家庭,然而現在他們來自富裕42%的家庭(意味著他們來自比同齡銀行員更富裕的家庭)。

這一部分反映的事實是:那些專業變得更可欲,於是吸引更聰明、更富裕的求職者。但Macmillan女士及其同事比較智商而發現,跟先前較貧窮的世代相較,年輕專業者的世代平均而言較為黯淡。

若將這全部歸罪於(pin on)實習制度,或許是有些扭曲。但看起來那些離開大學的人確實面對著社會流動的障壁。看看1986年出生的世代──今日28歲──,Macmillan女士發現受私立教育者較可能進入聲名卓著的專業,即使將學位等級(degree-class)、科目和大學併入考量也一樣。她懷疑他們是否憑藉家庭財政而延後找工作:畢業後六個月後,受私立教育者較少取得終身職者。

這似乎符合國會山莊的圖像,在那裡主要是富裕的年輕畢業生揮擲歲月一方面偷偷摸摸地謀職,另一方面在Boehner之境或類似之處無薪工作。無薪實習的雇主辯稱,只要努力工作,聰明人就能找到方法成功。Will Smith飾演的電影《當幸福來敲門》(The Pursuit of Happyness),訴說了一個無家可歸的男人通過股票經紀人的無薪實習工作,最終被聘的真實故事。國會議員愛講他們自身客服貧窮與逆境的故事:例如,Paul Ryan在體育館工作以及在一間墨西哥餐廳倒瑪格麗特酒(margaritas),以為自己作為一個實習生的開始提供資金,那是在他繼續成為國會議員以及競選副總統以先。這是一個溫馨的故事──特別,我們會想像,對Ryan先生自己的實習生來說是如此,他們一毛都拿不到。