為何有些醫師主張回復危險、筋疲力竭的工時? ◎Farzon A. Nahvi│陳宗延譯

http://nymag.com/scienceofus/2016/03/why-are-some-doctors-arguing-for-a-return-to-dangerous-exhausting-work-hours.html

醫學史上充斥著錯誤的開端與令人驚訝的逆轉。1628年,英國醫師William Harvey實施了首次輸血,而他的病患其後不久便死亡。一個半世紀之後的1796年,Edward Jenner著名的天花疫苗造成數位病患的死亡。1964年,James Hardy醫師進行世界上第一例心臟移植──這使得他的病患生還了總共僅僅九十分鐘。

當然,這些失望並未驅使醫學研究者放棄輸血、疫苗或心臟移植。往昔年代這些不屈不撓的醫師,隨著新問題不斷冒出,致力於解決這些問題──而這些問題還真不少。技術越發完美,安全日益改進,而最終,生命得到救治。

在當前關於醫師工時限制的論辯中,應當將上述這些放在心上。

自從1984年一位醫師在36小時輪班的末尾犯下的醫療錯誤(medical error)造成Libby Zion之死,部分醫療專業者便倡議縮短年輕受訓醫師的嚴苛工時。2003年,出於對「極度的睡眠剝奪(sleep deprivation)造成傷害病患的醫療錯誤」的體認增進,對全國受訓醫師制定規則的美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)對受訓醫師制定了一套每班工時上限24小時及每週上限80小時的規定。過去每班36小時及每週100小時的工時規定消逝了,而他們也希望:隨之而來的危險疏失也同樣消逝。這種威脅並非想像而得──睡眠剝奪的危害廣被記載。一項2000年的研究顯示,24小時不睡對記憶和推理測驗的影響等同於法律上規定的酒醉行為(legally drunk)。另一項2006年的研究更具體針對醫療執業,發現當一位醫師處於睡眠剝奪時,他╱她會多犯下將近3倍足致病患死亡的可預防性錯誤。

自從ACGME實施其規定這13年間,對新體系的批評蜂擁而來。這些批評指向一件事實,自從較寬大的睡眠規定生效以來,整體醫療錯誤並未真正下降。這是因為較短的值班時間是一道兩面刃:確實,它造成的睡眠剝奪較少,但另一方面它卻造成了較多的醫務交班(medical handoffs),也就是說將病患從一位監管的醫師移交給另一位。任何在孩提時候玩過「口耳相傳」(Telephone)遊戲的人都能理解,為何交班這件事本質上是危險的──每當一個病患的照護由一位醫師移交到另一位手上時,都有傳達不清(或者根本沒有傳達)的可能性,而這對病患來說可能有悲慘的後果。專家們現今相信,這些交班次數增加造成的疏失,正抵消了睡眠剝奪減少帶來的好處

所以答案很簡單,是吧?承認解決睡眠問題造成了另外的問題──更多的交班次數──冒出來,然而尋求解決那些問題。奇怪的是,有些醫師卻反倒主張要回復做事情的老方法。這些醫師主張工時限制並未造成本來指望的病患安全的改良,而認為應當移除這些限制。

此刻,這個陣營正著手為他們的立場累積科學證據。舉例來說,Karl Bilimoria醫師,西北大學費恩柏格醫學院(Feinberg School of Medicine)的一位外科醫師,主持了一項涉及119所機構的4,400位外科住院醫師的龐大全國實驗。這項實驗以FIRST研究著稱,得到ACGME的一項爭議性豁免,讓研究中的半數醫師暴露於較「彈性的」工時中,而排除了某些為了打擊睡眠剝奪而制定的規定。另一半的醫師則被歸為控制組,並堅守現行的工時規定。

自然而然,工時較長的組別交班次數較少,而工時較短的組別則交班較多。這項研究旨在證明工時限制並未改進病患結果,而Bilimoria則稱──當時他的研究仍在進行中──他有意用研究結果驅策ACGME對較長的工時讓步。這項研究在上個月刊出,其結果顯示兩組的病患結果沒有差異。換句話說,這和我們本來所知並無二致:給予醫師更多睡眠很可能減少因睡眠剝奪而致的錯誤,但也增加因交班次數增加而致的錯誤。這項研究的作者群選擇不將研究結果視為「改良交班,從而終極改進病患結果」的機會,反倒視之為「不管怎麼做,不良結果的發生率都大略相同」的證據,因此醫師回復較長的工時也救無所謂了。

FIRST研究並非唯一為撤回工時限制提出論據而設計的實驗。賓州大學、約翰‧霍普金斯大學和哈佛醫學院正推行另一項耗資甚鉅的研究,稱之為iCompare,為了相同的目的。正如其試驗的網站所言:「[這項研究]的目標是提供證據,幫助政策制定者評估現行的值班工時標準是否應當改變。」Lifespan醫院體系內的臨床住院醫師主管James A. Arrighi醫師,在一篇JAMA(美國醫學會期刊)社論中信誓旦旦地寫道這樣一種未來:「一個更自由的具體值班時數要求方式……使得受訓者能夠達到某種程度的能力……在一個沒有工時限制的環境中。」

在歐洲,倒不存在那種對年輕醫師工作過度的不愉快往日(bad old days)的渴求。不管因為什麼原因,醫師是較平順地過渡到較合理的工時了。1998年,歐洲工作時間指令(European Working Time Directive)發佈一項要求,限制受訓醫師每週工時上限為48小時。儘管有這相對少量的時數及隨之而來高漲的交班次數,歐洲醫療卻未因此蒙受其害。並不存在很嚴厲的主張認為德國、瑞典或丹麥的醫師訓練粗劣,或他們的病患接受的照護品質低落。在承認我們的醫療系統存在巨大差異的同時,原則性證據(proof of principle)仍一覽無遺(remains in plain sight):醫師毋須瘋狂似地超時工作,也能提供優質的照護。

因此,與其投注大量時間、精力和金錢,以試圖證明工時限制並未解決所有醫療體系的問題──也沒有人說工時限制能夠──研究者應該做的是尋求更進一步改良醫療體系、並讓交班更安全的方式。我們必須指認出錯誤在何處及為何發生,並解決這些無論在哪裡被發現的短處。認為僅僅將時光退回一個醫師經常會在術中睡著的年代即可的想法,是危險地短視的。

正如第一例輸血、疫苗和心臟移植是以失望起始,限制醫師睡眠剝奪之危害的首次嘗試並未造成某些人所盼望的醫療錯誤大幅降低。但教訓乃是相同的:恰恰因為新的障礙出現,別因此就轉身了。繼續向前行。沒有理由回到一個讓病患──和年輕醫師──深陷風險的體系中。

作者簡介:Farzon A. Nahvi醫師是紐約大學醫學中心(NYU Hospital Center)及紐約市的表維醫學中心(Bellevue Hospital Center)急診醫師。

( 圖片來源:http://www.med.nyu.edu/emergency/our-people/our-residents-2015-16 )

預防實習醫師的自殺意念◎Charles F. Reynolds III |陳宗延譯

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2467820

 

Charles T. Reynolds III, 2015, Preventing Suicidal Ideation in Medical interns. JAMA Psychiatry doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2112

Guille及其同事,在就我所知第一篇類似研究中展示:使用網路認知行為治療(web-based cognitive behavioral therapy)能有效減少實習醫師的自殺意念(suicidal ideation)。相對於僅接受教育和注意力控制條件下的實習醫師,那些參與網路認知行為治療的實習醫師在實習年度中呈現自殺意念的機會減少了60%。這篇研究以Christensen等人的研究為基礎,揭示了年輕醫師可以在他們生命中這段關鍵時刻「打預防針」(inoculated);也就是說,提供他們知識和技能,以使他們能夠從實習的壓力、憂鬱和自殺意念中復原(resilient)(這是美國國家醫學院〔Institute of Medicine〕的精神疾患預防策略分類法中「選擇性」(selective)預防的一種形式。)

 

將這項研究置於脈絡之中,我們久已知悉醫師(特別是女醫師)的自殺率膏於一般人口。儘管醫師吸菸的死亡分率(proportionate mortality ratio)隨醫師受到菸害教育的增加而降低,相反地,醫師自殺的死亡分率卻仍高漲。醫師自殺的風險因子主要是單相(unipolar mood disorders,躁症或鬱症)或雙相情感障礙(bipolar mood disorders,躁鬱症)及成癮疾患(substance use disorders)。醫師經常未辨識出自身的憂鬱,或/且有自我給藥的模式。更有甚者,汙名和保密性方面的考量經常成為實習醫師和醫師尋求幫助的障礙。

 

憂鬱使年輕醫師的生命複雜化。它打擾睡眠,並招致和擴大認知障礙。憂鬱使人際困難更惡化,從而損及在照護團隊中有效發揮功能、以及尋找應對醫學訓練所需的支持的能力。而如Guille及其同事所強調,憂鬱可能成為自殺的前導,幾乎每一天都有一位醫師自殺死去。

 

迄今,有些醫學院和學術醫學中心應對的方式包含課程改革(例如,在講課中包含了關於一師憂鬱和自殺的材料)、用私下且保密填寫憂鬱殺簡量表當作一種學習經驗(例如,病人健康問卷九號〔Patient Health Questionnaire-9〕),以及關於壓力及如何求助的教育。這些是重要的進展。他們傳達了關於憂鬱的早期教育的需求,也能夠傳達汙名是一種求助的障礙。然而,許多學生和年輕醫師並不想要花時間治療,對照護的負擔能力有限,也擔心保密性、醫療職照資格、和臨床轉診的問題。

 

正是在這較廣闊的制度脈絡中,才能夠明白Guille等人的研究。具體來說,這是一項關於預防而非治療的研究——從而揭示了該如何規避許多治療的障礙,包含社會、資金和時間的問題。由於是一種網路的治療介入,它對可能無法或無意用其他方式接受這類服務的人,提供了心理健康治療介入的管道。這種治療介入具有實證基礎,並且就時間和金錢這兩種遏止臨床憂鬱治療的障礙而言都頗有效率。由於是一種網路的治療介入,它也具有隱私性,避免了面對面治療方面的顧慮。最後,它也具有規模擴增(scalability)的潛力,只待其它訓練計畫的更進一步研究,也就是說擴展到用在每年24,000位畢業後第一年的醫療受訓人員身上。

 

最後,據我所知,Guille等人,有功於第一項關於學習式取徑(learning-based approach)減少醫師自殺意念風險之效力的控制實驗觀察(controlled experimental observation)——不幸地,關於此的資料迄今皆付之闕如。具體來說,被隨機分派至認知行為治療的實習醫師有12%產生自殺意念(100位中有12位),而被分派到這項研究中僅接受注意力控制的組別的實習醫師則是21.2%99位中有21位)。這些資料大體相符於簡易行為及心理治療介入在處於風險的成人身上減少重鬱發作發生率之效力(指定性〔indicated〕和選擇性預防)。

 

隨之進展,我們可以預期當工作—生活平衡和自我照護的議題出現,以及當醫師接納促進福祉(well-being)的健康策略時,病患的照護也會因此得益。

解決健康照護工作者受暴問題◎Roxanne Nelson│陳宗延譯

Roxanne Nelson, 2014, Tackling violence against health-care workers. Lancet 383(9926):1373-4

 

全球的健康照護工作者都經驗到職場上高頻率的暴力與辱罵。專家說,應該將更多焦點放在預防這類攻擊。以下是Roxanne Nelson報導。

 

那是一個平凡無奇的夜班,在美國一間大型的、都市的學術醫學中心的急診室。一位被此機構聘僱將近二十年的護理師Stanley Johnson,伴隨一位喝醉的20歲男性到電話前,以使他打給自己的母親來接他。這位男性拿起電話,然後朝Johnson的臉揍了一拳。

 

但考慮到所有事情,顯然Johnson是幸運的。在另一間醫院──紐約的布朗士-黎巴嫩醫院中心(Bronx-Lebanon Hospital Center)──的急診部等待區,一位男性帶著一件隱藏著的武器進來。一進到等待室,他就把它拿出來並對群眾開槍,使一名護理師和一名保全人員受傷。在德州,22歲的病患之子在好牧人醫學中心(Good Shepherd Medical Center)門診手術中心(Ambulatory Surgical Center)瘋狂揮刀衝撞。他刺中其中一位護理師的胸部且殺死她,並且傷了另外四位護理師。這些事件最令人困擾的是,他們並非特例或單一事件。對護理師和其他醫學工作者的身體暴力已成為健康照護的流行(endemic)問題。再者,非身體性的攻擊,例如霸凌和性騷擾,也都常見。儘管有些國家開始處理問題,還有許多待做之事,以鼓勵回報事件以及在一開始就預防它們發生。

 

全球問題

 

美國的暴力惡名昭彰(has a less than stellar reputation),而職場是暴力常見之處,尤其健康照護環境特別易於發生。對健康工作者攻擊的比率高於其他職業──10000名工作者8起攻擊,相較於一般職場的萬分之二。

 

2000年和2011年之間,在美國醫院內共有91起槍擊事件。但儘管它們受到大量公眾注目,槍擊還算是相對罕見的事件。而且儘管存在某種暴力文化,美國也並非唯一需要處理這種情況的國家。

 

對健康人員的暴力是工業化世界常見的問題,在發展中及轉型國家亦然,並且影響幾乎所有工作環境鍾的健康照護工作者。儘管槍枝較能造成致死的攻擊,攻擊也可能採取恫嚇、騷擾、跟蹤、毆打、刺擊和強暴的形式。加害者主要多為病患、其家屬及探訪者。

 

在一份2013年出版的大型報告中,美國佛州南佛羅里達大學心理學系教授Paul Spector及其同事從160個國際案例中汲取,分析了超過十五萬名護理師的資料。他們發現,整體而言大約三分之一的護士曾被身體攻擊、霸凌或負傷,而約莫三分之二曾經歷過非身體性的攻擊。

 

Spector說,儘管攻擊可能且確實發生在所有環境,大部分暴力發生在少數區域。他說:「急診部與老年醫學及精神醫學單位有高發生率」,「許多其他環境有相對較少的暴力。處於高危險環境的護理師,是和感到疼痛、受到壓力、且經常感覺他們對自己的生命失去控制權的人們一起工作。老年醫學及精神醫學病患經常衝動控制不良」。

 

不同類型的暴力也隨區域而迥異。身體暴力和性騷擾發生率最高之處是在「安格魯」(Anglo)區域,包含澳洲、英國、愛爾蘭、美國、加拿大、紐西蘭和蘇格蘭。霸凌在歐洲最低,但在中東最高,而性騷擾最低是在歐洲。

 

一份較早的、WHO和數個合作機構從事的國家案例研究報告,超過一半應答的健康照護人員在前一年經歷過至少一次的身體或心理暴力:在保加利亞是76%;在澳洲是67%;在南非是61%;在葡萄牙健康中心是60%而醫院是37%;在泰國是54%;而在巴西是47%

多未上報

 

因為未上報(underreporting)的關係,實際的攻擊率可能比已出版文獻來得更高。Lesley Bell──位於日內瓦的國際護理師理事會(International Council of Nurses)的顧問──說:「我們相信70%80%的攻擊未曾被報告」,「被攻擊者經常什麼忙都沒被幫到,而且醫院甚至可能會勸阻工作者不要上報」。

 

Bell解釋,作為一個群體,護理師經常是最可能在職場上經歷攻擊的人,而他們之中有許多人相信被攻擊可能不過是他們工作中的一部分。再者,他們之中許多人也相信採取法律行動對抗攻擊者,可能會讓他們失去工作。

 

Bell說:「這就回到我們作為一種專業該如何被評價了」,「而我們看到社會對暴力的容忍滿溢(spilling over)。身體攻擊是歷史上曾被接受為護理師工作一部分的事情之一。例如,於在宅看護(home health)時,護理師經常被期待前往甚至警察都不會去的區域」。

 

一項美國急診護理師協會(Emergency Nurses Association)在2011年做的調查發現,大部分護理師在被攻擊時並未上呈正式報告,不過卻會告知某人。這項調查也發現,在所有身體暴力案例中,將近一半未曾採取任何行動對付加害者。在70%的案例中,護理師也未接到醫院對攻擊的任何回應。

 

扭轉趨勢

 

在美國,有30州現已通過法律規定攻擊醫院工作者為重罪(felony),而一些個別機構則開始嚴肅看待職場暴力。美國急診室醫師學院(The American College of Emergency Room Physicians)推薦介入措施,諸如增加保全人員數量、閉路電視攝影機加上24小時曾受過訓的觀察員、緊急按鈕(panic buttons)、以及對急診部入口更佳的控制。底特律的亨利‧福特醫院(Henry Ford Hospital)裝備金屬偵測器以預防武器進入機構。在他們前6個月的過濾中,官員沒收了33件手槍、1324柄刀具以及97瓶化學噴劑。

 

英國蘭開斯特大學(Lancaster University)組織心理學與健康(Organisational Psychology and Health)特聘教授Cary Cooper說:「在歐洲和英國,我們有反霸凌法」,「而它可能是身體的或心理的。如果它是心理的,它必須是持續的,但如果它是身體的,一個行動可能就夠了」。

 

Cooper指出,在很大比例事件發生的急診區,等待經常是漫長的,而人們生病、受傷、焦慮、擔心、酒醉,很容易就可以看出侵犯性是如何增高的。

 

他說:「在其他區域,一個病患也可能必須長時間等待以得到照護」,「而如果護理師不解釋等待為何如此漫長,或者為何照護給得不夠快,那也可能造成侵略性的增高」。

 

Cooper說,為何人們變得暴力有許多原因,但關鍵是該如何處理它。機構必須堅決不容忍那樣的行為,無論原因為何。他說,「你確實看到醫院裡有標誌說暴力不被容忍,要說清楚那是不被接受的」,「而在英國,人們會因為攻擊健康照護工作者被逮捕」。

 

但先發制人地預防攻擊才是最佳策略。Spector說:「暴力可以藉由對病患有技巧的人際治療(interpersonal treatment)來減少,例如提供資訊和表現關切」,「許多影響病患的相同因素也影響家屬和朋友。就像病患一樣,他們可能也處在情緒憂鬱之下,且感到失去控制。他們也可能對病患的治療產生反應。幫助紓緩病患的作為也可以用在家屬或朋友身上」。

 

在職場暴力常見於急性精神病房的香港,一個工作小組在青山醫院(Castle Peak Hospital)的一個快速收住院單位acute admission unit)成立,並發展出一套整合性綱領(integrative programme)。目標是同時預防病患和員工因暴力而受傷,以及發展和諧的工作氣氛,和建立病患與員工間的信任與尊重。發展員工處理職場暴力的能力也是計畫的一部分,而其中一項介入措施是舉行演練(drills),那樣工作者就有機會在臨床環境中練習他們習得的技巧和技術。回過頭來,這些練習時段會培力它們在真實情況中適當回應。

 

但對工作者面臨最高風險的急診部,Cooper提倡採取更進一步的預防。他說:「第一個停泊港(port of call)是最重要的一個,那就是接待員(receptionist)或進行引導的人」,「那些人應該受訓以辨識問題,並在它升高成為暴力之前試圖擴散它。這將會減少危機的風險」。