為何有些醫師主張回復危險、筋疲力竭的工時? ◎Farzon A. Nahvi│陳宗延譯

http://nymag.com/scienceofus/2016/03/why-are-some-doctors-arguing-for-a-return-to-dangerous-exhausting-work-hours.html

醫學史上充斥著錯誤的開端與令人驚訝的逆轉。1628年,英國醫師William Harvey實施了首次輸血,而他的病患其後不久便死亡。一個半世紀之後的1796年,Edward Jenner著名的天花疫苗造成數位病患的死亡。1964年,James Hardy醫師進行世界上第一例心臟移植──這使得他的病患生還了總共僅僅九十分鐘。

當然,這些失望並未驅使醫學研究者放棄輸血、疫苗或心臟移植。往昔年代這些不屈不撓的醫師,隨著新問題不斷冒出,致力於解決這些問題──而這些問題還真不少。技術越發完美,安全日益改進,而最終,生命得到救治。

在當前關於醫師工時限制的論辯中,應當將上述這些放在心上。

自從1984年一位醫師在36小時輪班的末尾犯下的醫療錯誤(medical error)造成Libby Zion之死,部分醫療專業者便倡議縮短年輕受訓醫師的嚴苛工時。2003年,出於對「極度的睡眠剝奪(sleep deprivation)造成傷害病患的醫療錯誤」的體認增進,對全國受訓醫師制定規則的美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)對受訓醫師制定了一套每班工時上限24小時及每週上限80小時的規定。過去每班36小時及每週100小時的工時規定消逝了,而他們也希望:隨之而來的危險疏失也同樣消逝。這種威脅並非想像而得──睡眠剝奪的危害廣被記載。一項2000年的研究顯示,24小時不睡對記憶和推理測驗的影響等同於法律上規定的酒醉行為(legally drunk)。另一項2006年的研究更具體針對醫療執業,發現當一位醫師處於睡眠剝奪時,他╱她會多犯下將近3倍足致病患死亡的可預防性錯誤。

自從ACGME實施其規定這13年間,對新體系的批評蜂擁而來。這些批評指向一件事實,自從較寬大的睡眠規定生效以來,整體醫療錯誤並未真正下降。這是因為較短的值班時間是一道兩面刃:確實,它造成的睡眠剝奪較少,但另一方面它卻造成了較多的醫務交班(medical handoffs),也就是說將病患從一位監管的醫師移交給另一位。任何在孩提時候玩過「口耳相傳」(Telephone)遊戲的人都能理解,為何交班這件事本質上是危險的──每當一個病患的照護由一位醫師移交到另一位手上時,都有傳達不清(或者根本沒有傳達)的可能性,而這對病患來說可能有悲慘的後果。專家們現今相信,這些交班次數增加造成的疏失,正抵消了睡眠剝奪減少帶來的好處

所以答案很簡單,是吧?承認解決睡眠問題造成了另外的問題──更多的交班次數──冒出來,然而尋求解決那些問題。奇怪的是,有些醫師卻反倒主張要回復做事情的老方法。這些醫師主張工時限制並未造成本來指望的病患安全的改良,而認為應當移除這些限制。

此刻,這個陣營正著手為他們的立場累積科學證據。舉例來說,Karl Bilimoria醫師,西北大學費恩柏格醫學院(Feinberg School of Medicine)的一位外科醫師,主持了一項涉及119所機構的4,400位外科住院醫師的龐大全國實驗。這項實驗以FIRST研究著稱,得到ACGME的一項爭議性豁免,讓研究中的半數醫師暴露於較「彈性的」工時中,而排除了某些為了打擊睡眠剝奪而制定的規定。另一半的醫師則被歸為控制組,並堅守現行的工時規定。

自然而然,工時較長的組別交班次數較少,而工時較短的組別則交班較多。這項研究旨在證明工時限制並未改進病患結果,而Bilimoria則稱──當時他的研究仍在進行中──他有意用研究結果驅策ACGME對較長的工時讓步。這項研究在上個月刊出,其結果顯示兩組的病患結果沒有差異。換句話說,這和我們本來所知並無二致:給予醫師更多睡眠很可能減少因睡眠剝奪而致的錯誤,但也增加因交班次數增加而致的錯誤。這項研究的作者群選擇不將研究結果視為「改良交班,從而終極改進病患結果」的機會,反倒視之為「不管怎麼做,不良結果的發生率都大略相同」的證據,因此醫師回復較長的工時也救無所謂了。

FIRST研究並非唯一為撤回工時限制提出論據而設計的實驗。賓州大學、約翰‧霍普金斯大學和哈佛醫學院正推行另一項耗資甚鉅的研究,稱之為iCompare,為了相同的目的。正如其試驗的網站所言:「[這項研究]的目標是提供證據,幫助政策制定者評估現行的值班工時標準是否應當改變。」Lifespan醫院體系內的臨床住院醫師主管James A. Arrighi醫師,在一篇JAMA(美國醫學會期刊)社論中信誓旦旦地寫道這樣一種未來:「一個更自由的具體值班時數要求方式……使得受訓者能夠達到某種程度的能力……在一個沒有工時限制的環境中。」

在歐洲,倒不存在那種對年輕醫師工作過度的不愉快往日(bad old days)的渴求。不管因為什麼原因,醫師是較平順地過渡到較合理的工時了。1998年,歐洲工作時間指令(European Working Time Directive)發佈一項要求,限制受訓醫師每週工時上限為48小時。儘管有這相對少量的時數及隨之而來高漲的交班次數,歐洲醫療卻未因此蒙受其害。並不存在很嚴厲的主張認為德國、瑞典或丹麥的醫師訓練粗劣,或他們的病患接受的照護品質低落。在承認我們的醫療系統存在巨大差異的同時,原則性證據(proof of principle)仍一覽無遺(remains in plain sight):醫師毋須瘋狂似地超時工作,也能提供優質的照護。

因此,與其投注大量時間、精力和金錢,以試圖證明工時限制並未解決所有醫療體系的問題──也沒有人說工時限制能夠──研究者應該做的是尋求更進一步改良醫療體系、並讓交班更安全的方式。我們必須指認出錯誤在何處及為何發生,並解決這些無論在哪裡被發現的短處。認為僅僅將時光退回一個醫師經常會在術中睡著的年代即可的想法,是危險地短視的。

正如第一例輸血、疫苗和心臟移植是以失望起始,限制醫師睡眠剝奪之危害的首次嘗試並未造成某些人所盼望的醫療錯誤大幅降低。但教訓乃是相同的:恰恰因為新的障礙出現,別因此就轉身了。繼續向前行。沒有理由回到一個讓病患──和年輕醫師──深陷風險的體系中。

作者簡介:Farzon A. Nahvi醫師是紐約大學醫學中心(NYU Hospital Center)及紐約市的表維醫學中心(Bellevue Hospital Center)急診醫師。

( 圖片來源:http://www.med.nyu.edu/emergency/our-people/our-residents-2015-16 )

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[日記] 2013.05.31 工時限制的非預期後果

這篇Pauline Chen(陳葆琳,也就是《最後期末考:一個外科醫師對生死課題的省思》Final Exam: A Surgeon’s Reflections on Mortality by Pauline W. Chen這本書的作者,相信很多醫學生都看過)談ACGME 80hr工時限制的文章其實寫的很深刻,值得相關領域的人好好看一下。

所有制度設計都有非預期後果,工時限制造成的是:由於年輕醫師被要求在減少的工時內看完一樣數量的病人,也就是workload並沒有隨之下降,以致於每個病人被照料的時間減少了(剩下8分鐘/人!),也就是說青年基層醫師被迫減少與病人的深談互動,以提昇效率。這也可能會使年輕醫師習於這樣的互動模式,而在往後的行醫生涯中即使沒有時間壓力時(畢竟那是美國不是台灣…)也如法炮製。結論是:「增加受訓者人數,減少住院醫師工作負荷,以及讓當下的工時限制更有彈性,可能可以減緩年輕醫師目前面臨的一些壓力,並讓他們花更多時間跟病人相處」。

我的看法是,美國青年醫師的醫療環境,從工作內容、制度到文化,和台灣還是差異蠻大的,類似的狀況不一定就會發生在我們身上,但是當然諸種客觀可能的非預期後果還是要仔細思考。實際上,醫師勞動條件改革小組向來並不主張青年醫師勞動條件只限於工時一端(儘管就台灣的狀況那是最迫切的),自然不會覺得勞基法一適用工時就會自動被規範,工時一被規範工作負荷就必然能夠完全合理。資方在這裡被迫讓步,當然可能會想在其它地方連本帶利榨回來:以美國的例子來說,你要減少工作日是吧,那我就增強你的勞動強度。

無論如何,勞動條件的鬥爭,最重要的還是勞動者自己的意識覺醒和團結;至於病患權益,我還是認為分級轉診和家醫制度是必要的組織性措施,因為只有醫師不是「局部工人」的時候,才有可能和病患建立長期的、超越醫病關係的關係。

[日記] 2012.05.01 翻轉白袍與工安帽


這真是一次無與倫比的運動經驗。

今年五一勞動節,當我們小佔主場優勢(?)一類的地利之便,務求人和、團結與擴大連結,連天時也會自動配合:能從醫院抽身的clerk和intern都出來了,通常會點名的實驗課上課時間恰好排在儀式結束以後(後來沒點名而且超快做完),北醫居然帶了一拖拉庫人還像搭遊覽車郊遊那樣編組(!?)。甚至重考時期多年未見,散落在各大醫學院的同學一個個冒出來跟我擁抱。

2011.05.01勞動節,我們還不過是藉由網路串連的零零總總十餘位醫學生,舉牌子、呼口號,當日傍晚決議成立「醫勞小組」。2011.11.12醫師節,適逢年度秋鬥盛事,醫學生再度上街宣誓我們投入改革的決心。在此之後,我們的行動益發堅決,投書、講座、國會遊說、公聽會、協商會議、研究調查……每一條該走的路都沒有棄守。

一週年了。上街的醫(學)生人數是第一次的八倍十倍之多。我其實無以估量我們究竟在這場運動的哪個節點上,我們離目標有多麼遠/近──畢竟,正如今晨在勞陣「第一屆崩世代盃有氧運動大賽」中,醫勞小組「報名參加」的「醫師過勞射箭賽」所演示的:無論是醫療品質或勞動條件,在盈利考量面前都會變成不定向飛靶。何況遊戲規則是,我們得先轉個四十圈才能射箭呢。

確乎我們就在理想的半路上。但我現在要談的並不是運動本身,只是今天的一個小環節:工安帽加冕儀式。

你知道的,要從醫學生成為醫生,有一必經路徑為授袍典禮。2011.09.17,我在列隊中等待被授袍。輪到為我穿上袍子的,是一位一跛一跛地被攙扶著走上台的醫師──他是我素仰其名的心臟內科賴凌平醫師。賴醫師其時正值技術與學識顛峰的年紀,卻已中風近兩年了,且當時是從病危狀態由加護病房搶救一個多月出來的;「待病情穩定後,他並沒有退休養病,而是坐著輪椅出席內科研討會繼續指導後進醫師。」 (林子堯〈從病倒的醫師說起〉)

為甚麼一個CV強者我老師竟然會病倒,而且還被自己的守備範圍,中風,打敗?可能的etiology太多了,你或者可以怪遺傳、怪生活方式……你無法窮盡,也不見得可以驗證。但你看得到big picture嗎?除了分子、細胞、組織、器官、系統,人類不僅是人體,更遠非相互孤立的原子化的人,而是彼此關連、而且被自己再生產出來的社會安排(social arrangements)擺放在不同位置上的社會人。

這正是工安帽加冕儀式的意義所在。

白袍是醫學專業主義權威而堅實的象徵。在四年級上學期前的暑假舉行典禮時,台大醫學系學生其實從未接觸、而正開始學習臨床醫學的知識與技術。我們也首次在每週五下午,到NTUH各病房巡迴學習病史詢問(history taking)與身體診察(physical examination)。當我們還在專業的半路上,我們該為自己的專業性負責任,而且意氣風發地相信自己能學得很好。

相對地,黃色的工安帽卻代表著我們的脆弱與不堪一擊,代表專業主義有時而窮。我們奪回身為勞動者的自我詮釋,因為我們出乎社會,用與被用皆需社會制度的保障。當醫(學)生集體戴上工安帽,意味著我們相信:醫療勞動現場的病倒或過勞死,絕不只關涉於個人的煩惱與處境,而該被拉升到公共議題和社會政策的層次。專業不能成為隔閡我們與社會的高牆。只有確保與社會接壤的前提,對相對自主性的捍衛才有價值。

於是,我們開始考量自己與他人之間的關係:看見護理師及其他同樣飽受剝削的醫療從業人員,看見工殤和病友團體,看見非典型僱佣關係下的派遣勞動者,看見教育商品化潮流裏的學術工作者……。同時,健康不平等也不再只是學術名詞,而是社會現實,應然被改變的實然。命運讓人為難,世界太多苦難,但並非不能設法改變的,不是嗎?

要集體訴諸改變。

在這樣的異想天開裏,我們翻轉白袍和工安帽,演活了醫勞小組的logo。如果工安帽加冕儀式成為所有醫(學)生的rite of passage,其精神真正滲透醫學教育,同理心和公共性不就是水到渠成而已嗎?

[日記] 2011.04.21 支持「護理人員工會」成立!

組「護理人員工會」的N個理由,實在筆墨難盡(≠罄竹難書)。其實,把護理人員抽換成任何一種「受僱者」階級都是一體適用的,大學教授如此,大學助理、約聘職員和工友也如此,醫師當然也如此。高教工會已經成立了,台大工會在成立的半路上(遲未受北市府勞工局核准通過),而台灣基層護理產業工會也已在籌備中(5/12將舉行成立大會)。

馬克思在《資本論》的第一版序言引用一句名言:[只要換一個名字,]「這正是說的閣下的事情!」(It is of you that the story is told.) 意思是,《資本論》雖然以當時最先進的資本主義國家英國為例分析勞工被剝削的慘況,但他的同胞德國人最好剉咧等,不要在那邊幸災樂禍,因為下一個遭殃的就是你!

這句話套用在醫師身上也是言之成理的。撇開我們光鮮亮麗的白袍、高學歷、專業主義和豐厚收入等表象不看,醫師仍然是不折不扣的勞動者,仍然免不了要被雇主剝削剩餘價值。看到了嗎?血汗醫院就在眼前,你還不相信嗎?我們受到的壓迫和其他受壓迫者是一樣的,但在這同時我們也能和他們一起反抗,團結鬥陣。正因為如此,我們主張全力支持和聲援「護理人員工會」的成立。

[日記] 2012.04.18 之二 是謂工賊

引文:「行政院衛生署醫事處長石崇良表示,衛生署身為衛生最高主管機關,要考量的除了對於醫師勞動的條件必須予以保障之外,也要保障病人的權益。過去醫師對於病人是屬於責任制,不能因為開完刀下刀之後,就不管病人的後續呼救,也不會因為這樣對於手術所發生的併發症就置之不理,因此過去以來,醫師對於病人都是權責制,從未實施過工時制。」、「石崇良表示:不是衛生署不願意增加醫師人力,而是因為這樣做會導致偏遠地區的民眾沒有醫師可看,除非從現在開始增加醫師招生人數,七年之後我們就可以有足夠的醫師人數,現在的當務之急是要改善急重症醫師,而不是全面性的改善醫師勞動條件。」

http://www.bcc.com.tw/news/newsview.asp?cde=1752844


還在鬼打牆。到底要反駁幾次呢?有沒有看醫勞小組作的QA(丟筆)

以下是我的個人意見。受僱醫師是勞工。石崇良醫師是最操的急診科出身,曾任台大醫院急診醫學部主任,甚至現在也還兼任台大急診科醫師。他不是不懂的人,以前與他碰面的經驗甚至覺得此人聰明非常。當這些誇張的說法和行徑,一再透過一個曾為受壓迫者的勞工而具現,只能稱之為工賊(strikebreaker)了──醫勞運動的工賊。

[日記] 2012.04.18 之一 The Dark Moment

這位勇敢的基層護理師Maggie Lin投稿到CNN的新聞平台iReport,批評「世界上最好的」台灣健保亮麗外表背後的陰暗面:血汗醫院對醫事護理人員的壓迫。文章獲得刊載,引起迴響,甚值有志者效尤。

長期研究醫勞議題的台大醫院精神科林煜軒醫師(亦為醫勞小組成員)去年曾在報端投書,說明自己刊登在知名醫學雜誌《STRESS》的研究所呈現的台灣醫勞慘況,其中有一段投稿過程中耐人尋味的小註腳:「一本期刊的主編來函指出:『我不相信一位實習醫師訓練,需要這麼多的工作時數;您在論文中所提及的數據,據我所知,從未出現在歐洲任何一家醫院裡。』[……] 主編對這篇台灣醫師一個月要值10班感到不可思議,而懷疑了論文的真實性。」

而這,不幸地,卻恰恰是台灣醫療現場的真相。十分適切地,Maggie Lin這篇文章的標題,就叫做:"The dark moment of nurses in Taiwan",台灣護理師的黑暗時刻。
 

[日記] 2012.04.16 正直好新聞護理版

正直好新聞護理版
(News Rumble! Nursing)

2008.01.11 http://goo.gl/kswKM
X 振興醫學中心護理部主任孫吉珍:「再過幾天就要舉行立委大選了。但是,我們卻幾乎聽不到候選人和政黨的具體政見。尤其是攸關台灣醫療體系的第一線工作者護理人員的權益與福祉,更像弱勢的病患一樣,被長期忽視[…]我們鄭重呼籲,二十萬護理人員勇敢的站出來」

2012.04.12 http://goo.gl/j15Tv
O「國內護理師流動率日益升高,護理師公會全聯會理事孫吉珍認為,可能與部分年輕護理師的抗壓性不足有關,吃苦耐勞精神一代不如一代」

[日記] 2012.03.15 醫界沒有女強人

「自己從醫學系前三名畢業,本來立志要去心臟外科救人,卻因懷孕被丟到整型外科,她的人生規劃絕不是只要賺錢。」對原案沒特別興趣,但從Tse-chi Huang這裡看到這句話,還是讓我的心(和他一樣)揪了一下。出生在醫生家庭,又結合了一個醫師家庭,然後還是醫生的媽,大概也沒有人比她更懂得醫界體制與文化的這套神(ㄈㄨˋ)聖(ㄑㄩㄢˊ)的規則,可是規則還是盡其所能的凌駕於「女強人」的意志之上。所以,聽到一個大概六十多歲的前輩自道一生,儘管並不能說是甚麼很好的藉口,卻還是令人覺得心頭酸酸的。

http://news.chinatimes.com/society/11050301/112012031400126.html

[critic] 為甚麼醫(學)生應該秋鬥?

醫(學)生應該參加秋鬥,是因為他們和其他職業別的人一樣,應該而且能夠爭取自己的勞動條件和工作權益。不唯如此,醫(學)生會從中看到和聽到各種職業別的人的心聲,他們同時承受著不同的苦難,而且程度和規模可能更為嚴重、龐大。我們應該反思,壓迫的背後是否依循著共同的一個或多個路徑,這些盤根錯節的網絡又是否指向某種結構性的因素?
光是讓人聚集,進而形成對話的空間,就是醫(學)生應該參加秋鬥的理由。對於自己的勞動條件和工作權益不滿的醫(學)生們,平日不見得有機會彼此交流。我們期待在秋鬥的開放空間裡,大家能分享經驗、描繪現象,繼而思考是否可能有所對策──團結和組織就是頭一個對策。
醫(學)生不應該害怕參加社會運動。社會運動不是洪水猛獸,不會咬人,也不是一件不理性的事。社會運動和平心靜氣地坐下來談、和合理精準的訴求,絲毫沒有衝突。社會運動不是牽涉到少數人利益的事情。不對,只是多數人沒有意識到自己的利益被剝削,被強制地賤賣和踐踏了。並不是大眾無知,而是因為以當權者往往透過文化偏見、傳統價值和恐懼,建構正當性(legitimacy)和贊同(consent),使受壓迫者以常識(common sense)代之以判斷力(good sense)。
勞動者,團結起來!發生在工人、農民、原住民、外勞和外配身上的事,也是會發生在醫(學)生身上的事,就像馬克思在《資本論》所說:「這正是說的閣下的事情!」走出醫院、走上街頭,當我們再次回到醫院,我們將能夠對這個世界的苦難更加同理。意識到自己遭受的不平等,感受到他人面對的不平等,這促使我們自身更進步地去發掘何謂「健康不平等」,使我們和弱勢站一起,也使大眾更能理解為甚麼需要改變既有的醫療環境,成為一個對病人和醫(學)生都更友善的地方──正因為醫療環境與所有人都如此地息息相關。
不要天真地以為單是搖旗吶喊就可以改變什麼,但也別以為上街頭是做白工。街頭運動不是社會運動的終點,更不是全部。我們不是為了上街頭而上街頭,因此不會為了上街頭而損耗能量,而該利用上街頭的機會尋求同類和異類盟友,集結、串連、累積動能。重要的是發聲和對話,團結和組織;而更重要的,是把這些元素帶回生活中,讓我們的訴求在不斷累積中強化和成長。街頭是不能棄守的戰場,會議室是至為關鍵的戰場,但生活才是我們最能施力的戰場。
2011.05.01,一群本不相識的各校醫學生,在網路串連一起參加五一大遊行。我們和其他人一起躺在帝寶門口,一起呼喊「反貧困、反過勞」的口號。我們認識了許多工會和各種工運的先進們,也認識了同為醫療環境努力的護權會(台灣護理人員促進會)的朋友們。我們並未隨著活動落幕而解散。當天傍晚,我們在鄰近凱道的台大醫院B1餐廳聚餐,隨後決議形成組織,一起繼續為醫(學)生的勞動條件和工作權益打拚。組織運作雖然有限,但也形成分工:有人投入現有工作環境對醫(學)生健康傷害的研究,有人關注立法院修法動態,有人投書,有人揪團上街。不管做些甚麼,我們都很認真地在生活,在思考和討論中慢慢長出自己的行動方案。
半年過去,期待能和更多醫(學)生在秋鬥見面。帶著你的故事、白袍和親友,我們一起整裝出發!
※讓醫學生/醫師 In 秋鬥! 11月12日 16:30 凱達格蘭大道見!更多訊息:http://www.facebook.com/event.php?eid=239215722805285