對抗過勞,組織起來◎Leo Eisenstein│陳宗延譯

原文出處:Eisenstein, L. (2018). To Fight Burnout, Organize. N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMp1803771

作者來自哈佛醫學院。

自鑄新詞「過勞」(burnout,或譯疲勞)的臨床工作者,並不是一位埋首文書工作的基層照護醫師,也不是一位被笨重不便的電子病歷包圍的急診醫師。他是赫伯特‧佛洛伊登伯格(Herbert Freudenberger),一位1974年在免費診所(free clinic)[1]工作的心理學家[2]。論及過勞的危險因子,他寫到個人特質(例如:「那個擁有給予需求(has a need to give)的人」)和工作一旦成為常規的單調性(monotony)。他也指向了特定環境中的勞工──「那些在免費診所、治療性社區(therapeutic communities)、熱線、危機介入中心、婦女診所、同性戀中心、庇護之家(runaway)等地方工作的人」──將過勞和照護邊緣化的病患的經驗連結。

近年來,疲勞成為醫師和其他第一線照護提供者的主要擔憂。然而,不知何時起,這個概念脫離了最初免費診所的脈絡。邊緣化的病患與醫師過勞間的連結似乎失落了。

身為一個四年級醫學生,關於過勞的來源我已接受到大量的警告:死於一千次滑鼠點擊、過長工時、感覺像是機器中的一枚齒輪、太多官僚事務。身為醫學菜鳥,我對這一切著實膽顫心驚。但從我所觀察到的──無論是就讀醫學院期間或者入學前(那時我花了許多年在安全網診所(safety-net clinics)工作)──佛洛伊登伯格免費診所的脈絡指向了受到關注不足的另一個過勞來源。這種經驗,是你一邊照護病患,知道他們的社經和結構性境況正以無藥可治的方式積極地造成傷害[3]。身為醫學生,我們被教導健康的社會決定因素(social determinants of health),也日益被警告有關過勞的事,卻鮮少有人提及前者如何導致後者──例如,臨床工作者如何可能因其病患面對的貧窮與壓迫而感磨損;可能因為能給的不超過一封制式信函(舉例來說),向一位房東解釋關掉病患的暖氣有害她的健康,而感無力;也可能在理解到「請勿空腹服藥」的醫囑會轉譯成病患僅僅偶爾才服藥(因為他們沒有足夠的食物吃)後,而感挫折。

這項過勞的促發因素,並非醫師的工作特有。不過,在醫學院,我見過使它更加痛苦不堪的另一項額外問題:我們被導引(並讓我們允許自己)相信作為個體的我們擁有的力量比實際上擁有的更多。儘管有著朝向團隊照護的轉向,醫師作為非凡英雄、救星的形象仍深植於醫學文化[4]。對許多人來說,白袍和處方箋代表著個體能動性的最高形式,社會力量的十足寫照。然而最終,一位醫師將會遭遇這樣的病患,其健康問題源自邪惡的、在無數世代糾結的貧窮和邊緣化問題,而即使是最聰敏傑出的醫師也可能會發現自己被徹底凌駕其上。作為個別的臨床工作者去面對病患不利的社會境況,可謂是幻滅的良方:相信自己將個體能動性發揮到極致的醫師,終於感受到全然的無力。不再是孤單的英雄──而不過是一個人。

在健康的社會決定因素與過勞的連結中,我看到問題,卻也看到前路。倘若個體無力感是過勞這一來源的關鍵,那麼組織集體行動應該成為解方的一部分。我們每個人都能為我們無家可歸的病患登高一呼,要求將他們列入公宅的等待名單。但若是所有治療過街友病患的醫師組織起來,呼籲建立可負擔的住房,會發生甚麼事?

組織既是策略也是治療──是策略,因為我們的集體勞動和聲量大於個體的總和;是治療,正如社運份子博格斯(Grace Lee Boggs)所謂:「建立社群之於集體,猶如屬靈操練之於個體。」(Building community is to the collective as spiritual practice is to the individual.)直到我們不再將自身視為孤立於檢查室的個體行動者,而是參與在共同追求中的集體,我們始感覺較不孤單。

有些研究者問,醫師倡議究竟該被視為專業義務,抑或是渴望達成的目標[5]。對我來說,醫師過勞和病患邊緣化的連結,改寫了這場論辯的定義。在我們是否必須或應當為了我們的病患這麼做以外,對抗有害健康的社會決定因素的集體倡議,能夠鼓舞醫師的士氣,從而成為一種自我照護的行動;組織集體行動意味著同時照料我們的病患和我們自己。

或許你曾聽過這個寓言:一群友伴偶遇湍急的河流而發現人們溺水。他們一頭跳入水中,儘可能拯救更多人。但溺水者卻不斷到來。每救治一人,就有另一人進入眼簾。最後,友伴中一人開始溯向上游。另一人筋疲力竭地對她大喊:「妳在幹嘛?」前一人說:「我要去弄清楚是誰把這些人丟進河裡。」[6]

對此寓言的經典解讀是有關預防,但它也指出了上游的決定因素如何導致過勞。我想像,發生在前往上游的朋友身上的事是這樣的:她見到無盡的溺水者川流不息般到來。她推論,必定有某種力量,躲藏在拐彎之處,驅使人們溺水。她注意到自己和朋友筋疲力竭,全都因為緊急而無盡的工作而瀕臨過勞邊緣。因此她動員她的朋友去到上游,既是為了溺水者,也是為了他們自身。

顯然,第一線臨床工作者忍無可忍、組織、開始前往上游,並非新鮮事。這正是醫師們建立集體行動組織──如「醫師倡議社會責任」(Physicians for Social Responsibility)和「醫師倡議全民健保」(Physicians for a National Health Program)──時發生的事;這正是臨床工作者加入北卡羅萊納州「道德星期一」(Moral Mondays)遊行以爭取擴大低收入醫保(Medicaid)時發生的事;這正是每個星期天早晨在波士頓,面對藥物過量氾濫的住院醫師和主治醫師,與SIFMA NOW這個團體組織起來,倡議建立安全毒品注射中心(supervised injection facilities)作為一種減害策略。

在SIFMA (Supervised Injection Facilities–MA,安全毒品注射中心-麻薩諸塞州)NOW,健康專業者與減害倡議者和毒品使用者肩並肩組織。這個團體使參與者能夠建立團結連帶,並對或將一發不可收拾的危機採取行動。Dinah Applewhite,一位麻州總醫院的住院醫師,在一次近期會議中反思組織如何能成為作為醫師的她的一種慰藉:「儘管在門診中盡我所能,我仍有太多藥物過量的病患,自不安全注射得到心內膜炎或感染C型肝炎或HIV。成為倡議社群的一份子,培力我為了這場危機的解方而戰。這意味著,這些可預防的悲劇使我精力充沛又腳踏實地(energized and grounded),而不是使我過勞。」

健康的社會決定因素──以及醫師面對它們的無力感──看起來關鍵地在過勞的討論中消失了。這種過勞,是當你試圖拯救溺水者但他們卻不斷到來時的感覺。而你被相互競爭的兩種迫切需求撕裂:溺水者比較近的需求,以及對於造成傷害的上游力量加以命名、對抗和要求課責這種比較遠的需求[7]。醫學生被訓練從個體能動性的制高點思考,而我們便經常卡在這裡:「我能做些甚麼?」開始是一個誠摯而雄心壯志的問題,卻那麼常變質成一個犬儒的問題。倘若醫學院和住院醫師訓練計畫對過勞問題是認真的,它們必須教導我們集體行動──教導我們去問,「我們能做些甚麼?」要對抗過勞,我們從來就不該獨自擔心病患面對的健康的社會決定因素。對抗過勞,團結起來。

[1] 譯註:美國的「免費診所運動」(free clinic movement)始於1960年代,旨在幫助貧窮而無力近用醫療資源的病患,尤其是成癮者、愛滋病患等。其醫療服務常由退休醫師等志工提供。詳見:Reynolds, H. Y. (2009). Free medical clinics: helping indigent patients and dealing with emerging health care needs. Acad Med, 84(10), 1434-1439. doi:10.1097/ACM.0b013e3181b6c3eb; Smith, D. E., & Seymour, R. B. (1997). Addiction medicine and the free clinic movement. J Psychoactive Drugs, 29(2), 155-160. doi:10.1080/02791072.1997.10400183

[2] Freudenberger HJ. Staff burn-out. J Soc Issues 1974;30:159-165.

[3] Hood CM, Gennuso KP, Swain GR, Catlin BB. County health rankings: relationships between determinant factors and health outcomes. Am J Prev Med 2016;50:129-135.

[4] Berwick DM. Moral choices for today’s physician. JAMA 2017;318:2081-2082.

[5] Gruen RL, Pearson SD, Brennan TA. Physician-citizens: public roles and professional obligations. JAMA 2004;291:94-98.

[6] 譯註:此一比喻,是醫療社會學家Irving Zola所撰。參見McKinlay, J. (1979). A case for refocusing upstream: The political economy of illness. In J. Gartley (Ed.), Patients, Physicians and Illness: A Sourcebook in Behavioral Science and Health (pp. 9-25). NY: Free Press.

[7] Krieger N. Proximal, distal, and the politics of causation: what’s level got to do with it? Am J Public Health 2008;98:221-230.

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