為何有些醫師主張回復危險、筋疲力竭的工時? ◎Farzon A. Nahvi│陳宗延譯

http://nymag.com/scienceofus/2016/03/why-are-some-doctors-arguing-for-a-return-to-dangerous-exhausting-work-hours.html

醫學史上充斥著錯誤的開端與令人驚訝的逆轉。1628年,英國醫師William Harvey實施了首次輸血,而他的病患其後不久便死亡。一個半世紀之後的1796年,Edward Jenner著名的天花疫苗造成數位病患的死亡。1964年,James Hardy醫師進行世界上第一例心臟移植──這使得他的病患生還了總共僅僅九十分鐘。

當然,這些失望並未驅使醫學研究者放棄輸血、疫苗或心臟移植。往昔年代這些不屈不撓的醫師,隨著新問題不斷冒出,致力於解決這些問題──而這些問題還真不少。技術越發完美,安全日益改進,而最終,生命得到救治。

在當前關於醫師工時限制的論辯中,應當將上述這些放在心上。

自從1984年一位醫師在36小時輪班的末尾犯下的醫療錯誤(medical error)造成Libby Zion之死,部分醫療專業者便倡議縮短年輕受訓醫師的嚴苛工時。2003年,出於對「極度的睡眠剝奪(sleep deprivation)造成傷害病患的醫療錯誤」的體認增進,對全國受訓醫師制定規則的美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)對受訓醫師制定了一套每班工時上限24小時及每週上限80小時的規定。過去每班36小時及每週100小時的工時規定消逝了,而他們也希望:隨之而來的危險疏失也同樣消逝。這種威脅並非想像而得──睡眠剝奪的危害廣被記載。一項2000年的研究顯示,24小時不睡對記憶和推理測驗的影響等同於法律上規定的酒醉行為(legally drunk)。另一項2006年的研究更具體針對醫療執業,發現當一位醫師處於睡眠剝奪時,他╱她會多犯下將近3倍足致病患死亡的可預防性錯誤。

自從ACGME實施其規定這13年間,對新體系的批評蜂擁而來。這些批評指向一件事實,自從較寬大的睡眠規定生效以來,整體醫療錯誤並未真正下降。這是因為較短的值班時間是一道兩面刃:確實,它造成的睡眠剝奪較少,但另一方面它卻造成了較多的醫務交班(medical handoffs),也就是說將病患從一位監管的醫師移交給另一位。任何在孩提時候玩過「口耳相傳」(Telephone)遊戲的人都能理解,為何交班這件事本質上是危險的──每當一個病患的照護由一位醫師移交到另一位手上時,都有傳達不清(或者根本沒有傳達)的可能性,而這對病患來說可能有悲慘的後果。專家們現今相信,這些交班次數增加造成的疏失,正抵消了睡眠剝奪減少帶來的好處

所以答案很簡單,是吧?承認解決睡眠問題造成了另外的問題──更多的交班次數──冒出來,然而尋求解決那些問題。奇怪的是,有些醫師卻反倒主張要回復做事情的老方法。這些醫師主張工時限制並未造成本來指望的病患安全的改良,而認為應當移除這些限制。

此刻,這個陣營正著手為他們的立場累積科學證據。舉例來說,Karl Bilimoria醫師,西北大學費恩柏格醫學院(Feinberg School of Medicine)的一位外科醫師,主持了一項涉及119所機構的4,400位外科住院醫師的龐大全國實驗。這項實驗以FIRST研究著稱,得到ACGME的一項爭議性豁免,讓研究中的半數醫師暴露於較「彈性的」工時中,而排除了某些為了打擊睡眠剝奪而制定的規定。另一半的醫師則被歸為控制組,並堅守現行的工時規定。

自然而然,工時較長的組別交班次數較少,而工時較短的組別則交班較多。這項研究旨在證明工時限制並未改進病患結果,而Bilimoria則稱──當時他的研究仍在進行中──他有意用研究結果驅策ACGME對較長的工時讓步。這項研究在上個月刊出,其結果顯示兩組的病患結果沒有差異。換句話說,這和我們本來所知並無二致:給予醫師更多睡眠很可能減少因睡眠剝奪而致的錯誤,但也增加因交班次數增加而致的錯誤。這項研究的作者群選擇不將研究結果視為「改良交班,從而終極改進病患結果」的機會,反倒視之為「不管怎麼做,不良結果的發生率都大略相同」的證據,因此醫師回復較長的工時也救無所謂了。

FIRST研究並非唯一為撤回工時限制提出論據而設計的實驗。賓州大學、約翰‧霍普金斯大學和哈佛醫學院正推行另一項耗資甚鉅的研究,稱之為iCompare,為了相同的目的。正如其試驗的網站所言:「[這項研究]的目標是提供證據,幫助政策制定者評估現行的值班工時標準是否應當改變。」Lifespan醫院體系內的臨床住院醫師主管James A. Arrighi醫師,在一篇JAMA(美國醫學會期刊)社論中信誓旦旦地寫道這樣一種未來:「一個更自由的具體值班時數要求方式……使得受訓者能夠達到某種程度的能力……在一個沒有工時限制的環境中。」

在歐洲,倒不存在那種對年輕醫師工作過度的不愉快往日(bad old days)的渴求。不管因為什麼原因,醫師是較平順地過渡到較合理的工時了。1998年,歐洲工作時間指令(European Working Time Directive)發佈一項要求,限制受訓醫師每週工時上限為48小時。儘管有這相對少量的時數及隨之而來高漲的交班次數,歐洲醫療卻未因此蒙受其害。並不存在很嚴厲的主張認為德國、瑞典或丹麥的醫師訓練粗劣,或他們的病患接受的照護品質低落。在承認我們的醫療系統存在巨大差異的同時,原則性證據(proof of principle)仍一覽無遺(remains in plain sight):醫師毋須瘋狂似地超時工作,也能提供優質的照護。

因此,與其投注大量時間、精力和金錢,以試圖證明工時限制並未解決所有醫療體系的問題──也沒有人說工時限制能夠──研究者應該做的是尋求更進一步改良醫療體系、並讓交班更安全的方式。我們必須指認出錯誤在何處及為何發生,並解決這些無論在哪裡被發現的短處。認為僅僅將時光退回一個醫師經常會在術中睡著的年代即可的想法,是危險地短視的。

正如第一例輸血、疫苗和心臟移植是以失望起始,限制醫師睡眠剝奪之危害的首次嘗試並未造成某些人所盼望的醫療錯誤大幅降低。但教訓乃是相同的:恰恰因為新的障礙出現,別因此就轉身了。繼續向前行。沒有理由回到一個讓病患──和年輕醫師──深陷風險的體系中。

作者簡介:Farzon A. Nahvi醫師是紐約大學醫學中心(NYU Hospital Center)及紐約市的表維醫學中心(Bellevue Hospital Center)急診醫師。

( 圖片來源:http://www.med.nyu.edu/emergency/our-people/our-residents-2015-16 )

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