預防實習醫師的自殺意念◎Charles F. Reynolds III |陳宗延譯

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2467820

 

Charles T. Reynolds III, 2015, Preventing Suicidal Ideation in Medical interns. JAMA Psychiatry doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2112

Guille及其同事,在就我所知第一篇類似研究中展示:使用網路認知行為治療(web-based cognitive behavioral therapy)能有效減少實習醫師的自殺意念(suicidal ideation)。相對於僅接受教育和注意力控制條件下的實習醫師,那些參與網路認知行為治療的實習醫師在實習年度中呈現自殺意念的機會減少了60%。這篇研究以Christensen等人的研究為基礎,揭示了年輕醫師可以在他們生命中這段關鍵時刻「打預防針」(inoculated);也就是說,提供他們知識和技能,以使他們能夠從實習的壓力、憂鬱和自殺意念中復原(resilient)(這是美國國家醫學院〔Institute of Medicine〕的精神疾患預防策略分類法中「選擇性」(selective)預防的一種形式。)

 

將這項研究置於脈絡之中,我們久已知悉醫師(特別是女醫師)的自殺率膏於一般人口。儘管醫師吸菸的死亡分率(proportionate mortality ratio)隨醫師受到菸害教育的增加而降低,相反地,醫師自殺的死亡分率卻仍高漲。醫師自殺的風險因子主要是單相(unipolar mood disorders,躁症或鬱症)或雙相情感障礙(bipolar mood disorders,躁鬱症)及成癮疾患(substance use disorders)。醫師經常未辨識出自身的憂鬱,或/且有自我給藥的模式。更有甚者,汙名和保密性方面的考量經常成為實習醫師和醫師尋求幫助的障礙。

 

憂鬱使年輕醫師的生命複雜化。它打擾睡眠,並招致和擴大認知障礙。憂鬱使人際困難更惡化,從而損及在照護團隊中有效發揮功能、以及尋找應對醫學訓練所需的支持的能力。而如Guille及其同事所強調,憂鬱可能成為自殺的前導,幾乎每一天都有一位醫師自殺死去。

 

迄今,有些醫學院和學術醫學中心應對的方式包含課程改革(例如,在講課中包含了關於一師憂鬱和自殺的材料)、用私下且保密填寫憂鬱殺簡量表當作一種學習經驗(例如,病人健康問卷九號〔Patient Health Questionnaire-9〕),以及關於壓力及如何求助的教育。這些是重要的進展。他們傳達了關於憂鬱的早期教育的需求,也能夠傳達汙名是一種求助的障礙。然而,許多學生和年輕醫師並不想要花時間治療,對照護的負擔能力有限,也擔心保密性、醫療職照資格、和臨床轉診的問題。

 

正是在這較廣闊的制度脈絡中,才能夠明白Guille等人的研究。具體來說,這是一項關於預防而非治療的研究——從而揭示了該如何規避許多治療的障礙,包含社會、資金和時間的問題。由於是一種網路的治療介入,它對可能無法或無意用其他方式接受這類服務的人,提供了心理健康治療介入的管道。這種治療介入具有實證基礎,並且就時間和金錢這兩種遏止臨床憂鬱治療的障礙而言都頗有效率。由於是一種網路的治療介入,它也具有隱私性,避免了面對面治療方面的顧慮。最後,它也具有規模擴增(scalability)的潛力,只待其它訓練計畫的更進一步研究,也就是說擴展到用在每年24,000位畢業後第一年的醫療受訓人員身上。

 

最後,據我所知,Guille等人,有功於第一項關於學習式取徑(learning-based approach)減少醫師自殺意念風險之效力的控制實驗觀察(controlled experimental observation)——不幸地,關於此的資料迄今皆付之闕如。具體來說,被隨機分派至認知行為治療的實習醫師有12%產生自殺意念(100位中有12位),而被分派到這項研究中僅接受注意力控制的組別的實習醫師則是21.2%99位中有21位)。這些資料大體相符於簡易行為及心理治療介入在處於風險的成人身上減少重鬱發作發生率之效力(指定性〔indicated〕和選擇性預防)。

 

隨之進展,我們可以預期當工作—生活平衡和自我照護的議題出現,以及當醫師接納促進福祉(well-being)的健康策略時,病患的照護也會因此得益。

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