術後檢查◎Shara Yurkiewicz│陳宗延譯

「為甚麼我死了?」他從未問起。這是他從未聽到的答案。◎Robert Krulwich

‘Why Am I Dead?’ He Never Asked. Here’s The Answer He Never Heardby ROBERT KRULWICH April 17, 2014 1:39 PM ET

 

Shara Yurkiewicz是一個醫學生。她正在輪科實習(doing rounds),從一科移動到另一科。許多她所看到的事情,她是第一次看到。她還不是醫生,有些時刻,許多時刻她帶著一雙病患的眼睛。她會受驚嚇。她會感到無力。她太投入其中。她在訓練中處於一個所有事情都如此銳利、如此新穎的位置,她感受到它滿滿的、新鮮的刺戟,而且有時候,非常私密地,她會流血。

 

這是那些時刻中的其中一個,(得到她的授權)我從她在《科學人》(Scientific American)上精采的線上專欄「這可能會有點疼」(This May Hurt a Bit)全文部落格轉貼(re-blogging)。

 
術後檢查◎Shara Yurkiewicz

Post-operative check By Shara Yurkiewicz | April 7, 2014

 

你不記得我也OK。我的名字叫Shara,我是手術團隊的一員。我來檢查你在手術後過得如何。

 

你記得你現在在哪裏嗎?

 

事實上,你在醫院裏。你在幾小時前因為摔斷髖關節(broken hip)而動了手術。你在摔斷它以前向來是能夠走路的,所以儘快在能夠安全修復它時修復它便很重要。

 

我們也不確定你是如何摔斷它的。你說你不記得跌倒甚或感覺很痛。你的女兒在幾天前注意到你的腿部腫脹而帶你到這裡。

 

她回家一下,但她在過去幾天都和你在一起。

 

我們在手術前等待了數天,以確定你就醫學而言已經準備好。你在初抵醫院時在肺部有些積液,所以我們給你藥物以擺脫它。

 

那或許和你吃或喝甚麼無關。儘管,你吃很多。你是我僅見摔斷髖關節食慾還能如此之好的人。你還記得在你手術之前最後吃的東西嗎?

 

那是一塊很大的巧克力脆片餅乾。

 

手術時我在。我仍是學生,所以我沒做甚麼。但你能從觀看學到很多。感謝你讓我看。

 

當他們推輪椅帶你進房間時我在。你的手術帽對你而言太大頂了,它一直掉下來。我們問你你的名字,而你回答了。完整的三個字。我們甚至沒有問你的中間名,因為我們不知道你有。

 

我們接著讓你睡著。在我們關掉你的意識並且麻痺你的身體前,你透過氧氣面罩深呼吸。當你閉上眼睛時,我握住你的手。護理師對你耳語,說一切都會OK的。

 

我們修復骨頭。那花了幾個小時,因為你的骨頭很脆弱。有出血,不過那是正常的。骨頭會流很多血。我們給你血液和輸液以取代你流失的。

 

你知道許多外科醫師在手術時會播放音樂嗎?手術進行的很順暢,所以我們還跟著哼唱「誰說你不能回家?」(Who Says You Can’t Go Home?)。在歌曲的過門(bridge)處你的血壓突然掉落。麻醉醫師呼喊。我注視監視螢幕,看到數字轉紅閃爍。

 

事實上是一片紅。傷口中有血,抽吸容器(suction container)中有血,輸血袋中有血,地板上有血腳印。並不比任何其他病患多。但我想在路程上某處,我學會了將一升升血液的景象視為理所當然。

 

我受到驚嚇。我停止看他們縫合而凝視著監視螢幕,突然間這好像成為我和你最密切的聯繫。他們呼喊他們要給你以提昇你的血壓的藥名。

 

幾分鐘後,它起作用了。你的血壓慢慢爬升到綠色的數字。當我默默地期望數字停止上下亂跳時,我仍然顫抖著。

 

但數字固執地向下漂動。儘管他們讓輸液速度跟上。儘管你被給予強迫你的血管關緊(clamp down)、你的心臟更用力跳動的藥物。

 

紅字又回來了,並且毫不留情。你的血壓太低,你的心跳太快,你的心律軌跡不規則且不可電擊(non-shockable)。

 

外科醫師說:「我們再十分鐘就可以完成」。

 

我從來沒看過外科醫師動作如此迅速。他們通常對他們的縫合是如此講究,想得到每一個完美的角度和長度。

 

我也未曾看過如此多麻醉醫師在手術檯的頭端。

 

我未曾看過如此快預約到一張加護病房(ICU)病床。

 

我未曾看過有人失去他們的頸動脈搏(carotid pulse)。

 

顯然在手術檯上過世是罕見的。他們幾乎總是將你先送到加護病房。

 

麻醉醫師說,八年來第二次。外科醫師說,十五年來第一次。

 

對你而言,是八十年來第一次。

 

我無法讓自己再次觸摸你的手了。儘管,我看著。

 

當這房間緩慢清空,而人們試著弄清楚該寫什麼及該聯絡誰的時候,我看著。

 

當他們將你的雙眼闔上並且恰如幾個小時前那樣溫柔地搬動你的軀體時,我看著。

 

我聽著屍袋拉鍊最後拉起的聲音。我不知道誰有時間關掉收音機,但我很高興他們關掉了。

 

我聽到護理師要上帝使你的靈魂安歇。

 

我看到你在另一種床上離開到另一個地方。我不確定是哪裏。

 

你能從觀看學到很多。感謝你讓我看。

 

我們修復你的髖骨了,
生。

 

Shara Yurkiewicz現為哈佛醫學院四年級生。她的部落格「這可能會有點疼」描繪微小的片刻、她遇見的人們、病患、醫師、診斷謎團、挑戰,以及偶爾,正如本文一樣,不合邏輯的結果,告訴你很少、讓你感覺非常非常小。

 

她的作品刊登於《洛杉磯時報》、《探索》(Discover)、哈斯丁中心(Hastings Center)和各選輯,包括20122013年最佳線上科學寫作(The Best Science Writing Online)。

解決健康照護工作者受暴問題◎Roxanne Nelson│陳宗延譯

Roxanne Nelson, 2014, Tackling violence against health-care workers. Lancet 383(9926):1373-4

 

全球的健康照護工作者都經驗到職場上高頻率的暴力與辱罵。專家說,應該將更多焦點放在預防這類攻擊。以下是Roxanne Nelson報導。

 

那是一個平凡無奇的夜班,在美國一間大型的、都市的學術醫學中心的急診室。一位被此機構聘僱將近二十年的護理師Stanley Johnson,伴隨一位喝醉的20歲男性到電話前,以使他打給自己的母親來接他。這位男性拿起電話,然後朝Johnson的臉揍了一拳。

 

但考慮到所有事情,顯然Johnson是幸運的。在另一間醫院──紐約的布朗士-黎巴嫩醫院中心(Bronx-Lebanon Hospital Center)──的急診部等待區,一位男性帶著一件隱藏著的武器進來。一進到等待室,他就把它拿出來並對群眾開槍,使一名護理師和一名保全人員受傷。在德州,22歲的病患之子在好牧人醫學中心(Good Shepherd Medical Center)門診手術中心(Ambulatory Surgical Center)瘋狂揮刀衝撞。他刺中其中一位護理師的胸部且殺死她,並且傷了另外四位護理師。這些事件最令人困擾的是,他們並非特例或單一事件。對護理師和其他醫學工作者的身體暴力已成為健康照護的流行(endemic)問題。再者,非身體性的攻擊,例如霸凌和性騷擾,也都常見。儘管有些國家開始處理問題,還有許多待做之事,以鼓勵回報事件以及在一開始就預防它們發生。

 

全球問題

 

美國的暴力惡名昭彰(has a less than stellar reputation),而職場是暴力常見之處,尤其健康照護環境特別易於發生。對健康工作者攻擊的比率高於其他職業──10000名工作者8起攻擊,相較於一般職場的萬分之二。

 

2000年和2011年之間,在美國醫院內共有91起槍擊事件。但儘管它們受到大量公眾注目,槍擊還算是相對罕見的事件。而且儘管存在某種暴力文化,美國也並非唯一需要處理這種情況的國家。

 

對健康人員的暴力是工業化世界常見的問題,在發展中及轉型國家亦然,並且影響幾乎所有工作環境鍾的健康照護工作者。儘管槍枝較能造成致死的攻擊,攻擊也可能採取恫嚇、騷擾、跟蹤、毆打、刺擊和強暴的形式。加害者主要多為病患、其家屬及探訪者。

 

在一份2013年出版的大型報告中,美國佛州南佛羅里達大學心理學系教授Paul Spector及其同事從160個國際案例中汲取,分析了超過十五萬名護理師的資料。他們發現,整體而言大約三分之一的護士曾被身體攻擊、霸凌或負傷,而約莫三分之二曾經歷過非身體性的攻擊。

 

Spector說,儘管攻擊可能且確實發生在所有環境,大部分暴力發生在少數區域。他說:「急診部與老年醫學及精神醫學單位有高發生率」,「許多其他環境有相對較少的暴力。處於高危險環境的護理師,是和感到疼痛、受到壓力、且經常感覺他們對自己的生命失去控制權的人們一起工作。老年醫學及精神醫學病患經常衝動控制不良」。

 

不同類型的暴力也隨區域而迥異。身體暴力和性騷擾發生率最高之處是在「安格魯」(Anglo)區域,包含澳洲、英國、愛爾蘭、美國、加拿大、紐西蘭和蘇格蘭。霸凌在歐洲最低,但在中東最高,而性騷擾最低是在歐洲。

 

一份較早的、WHO和數個合作機構從事的國家案例研究報告,超過一半應答的健康照護人員在前一年經歷過至少一次的身體或心理暴力:在保加利亞是76%;在澳洲是67%;在南非是61%;在葡萄牙健康中心是60%而醫院是37%;在泰國是54%;而在巴西是47%

多未上報

 

因為未上報(underreporting)的關係,實際的攻擊率可能比已出版文獻來得更高。Lesley Bell──位於日內瓦的國際護理師理事會(International Council of Nurses)的顧問──說:「我們相信70%80%的攻擊未曾被報告」,「被攻擊者經常什麼忙都沒被幫到,而且醫院甚至可能會勸阻工作者不要上報」。

 

Bell解釋,作為一個群體,護理師經常是最可能在職場上經歷攻擊的人,而他們之中有許多人相信被攻擊可能不過是他們工作中的一部分。再者,他們之中許多人也相信採取法律行動對抗攻擊者,可能會讓他們失去工作。

 

Bell說:「這就回到我們作為一種專業該如何被評價了」,「而我們看到社會對暴力的容忍滿溢(spilling over)。身體攻擊是歷史上曾被接受為護理師工作一部分的事情之一。例如,於在宅看護(home health)時,護理師經常被期待前往甚至警察都不會去的區域」。

 

一項美國急診護理師協會(Emergency Nurses Association)在2011年做的調查發現,大部分護理師在被攻擊時並未上呈正式報告,不過卻會告知某人。這項調查也發現,在所有身體暴力案例中,將近一半未曾採取任何行動對付加害者。在70%的案例中,護理師也未接到醫院對攻擊的任何回應。

 

扭轉趨勢

 

在美國,有30州現已通過法律規定攻擊醫院工作者為重罪(felony),而一些個別機構則開始嚴肅看待職場暴力。美國急診室醫師學院(The American College of Emergency Room Physicians)推薦介入措施,諸如增加保全人員數量、閉路電視攝影機加上24小時曾受過訓的觀察員、緊急按鈕(panic buttons)、以及對急診部入口更佳的控制。底特律的亨利‧福特醫院(Henry Ford Hospital)裝備金屬偵測器以預防武器進入機構。在他們前6個月的過濾中,官員沒收了33件手槍、1324柄刀具以及97瓶化學噴劑。

 

英國蘭開斯特大學(Lancaster University)組織心理學與健康(Organisational Psychology and Health)特聘教授Cary Cooper說:「在歐洲和英國,我們有反霸凌法」,「而它可能是身體的或心理的。如果它是心理的,它必須是持續的,但如果它是身體的,一個行動可能就夠了」。

 

Cooper指出,在很大比例事件發生的急診區,等待經常是漫長的,而人們生病、受傷、焦慮、擔心、酒醉,很容易就可以看出侵犯性是如何增高的。

 

他說:「在其他區域,一個病患也可能必須長時間等待以得到照護」,「而如果護理師不解釋等待為何如此漫長,或者為何照護給得不夠快,那也可能造成侵略性的增高」。

 

Cooper說,為何人們變得暴力有許多原因,但關鍵是該如何處理它。機構必須堅決不容忍那樣的行為,無論原因為何。他說,「你確實看到醫院裡有標誌說暴力不被容忍,要說清楚那是不被接受的」,「而在英國,人們會因為攻擊健康照護工作者被逮捕」。

 

但先發制人地預防攻擊才是最佳策略。Spector說:「暴力可以藉由對病患有技巧的人際治療(interpersonal treatment)來減少,例如提供資訊和表現關切」,「許多影響病患的相同因素也影響家屬和朋友。就像病患一樣,他們可能也處在情緒憂鬱之下,且感到失去控制。他們也可能對病患的治療產生反應。幫助紓緩病患的作為也可以用在家屬或朋友身上」。

 

在職場暴力常見於急性精神病房的香港,一個工作小組在青山醫院(Castle Peak Hospital)的一個快速收住院單位acute admission unit)成立,並發展出一套整合性綱領(integrative programme)。目標是同時預防病患和員工因暴力而受傷,以及發展和諧的工作氣氛,和建立病患與員工間的信任與尊重。發展員工處理職場暴力的能力也是計畫的一部分,而其中一項介入措施是舉行演練(drills),那樣工作者就有機會在臨床環境中練習他們習得的技巧和技術。回過頭來,這些練習時段會培力它們在真實情況中適當回應。

 

但對工作者面臨最高風險的急診部,Cooper提倡採取更進一步的預防。他說:「第一個停泊港(port of call)是最重要的一個,那就是接待員(receptionist)或進行引導的人」,「那些人應該受訓以辨識問題,並在它升高成為暴力之前試圖擴散它。這將會減少危機的風險」。

跨太平洋夥伴協定(TPP)對公共衛生危害嚴重◎Raúl M. Grijalva │陳宗延譯

原文:The Trans-Pacific Partnership Is Terrible for Public Health

美國眾議員 Raúl M. Grijalva,國會進步黨團Congressional Progressive Caucus)共同主席

 

十五年前,基本的愛滋藥物每人每年要花超過一萬美元。許多最需要它們的人──特別是那些住在貧窮國家的人──無法支付。在公衛倡議者尚未說服美國和其他政府行動之前,有上百萬人死去──並非因為需要的醫藥不存在,而是因為需要它的人無法負擔。

 

事情在2001年開始改變,一間名為西普拉(Cipla)的印度學名藥(generic medicine)公司引入每日一美元的雞尾酒愛滋藥物。布希總統(大力歸功於他)在不久之後創立一項非常成功的全球愛滋救助計畫。無數生命在此後被救治。

那個故事──關於聰明的政府行動與一間學名藥公司的行動意願──與今日所發生的事情形成重要的對比,此刻聯邦談判者在制定跨太平洋夥伴協定(Trans-Pacific Partnership (TPP))條款,一項美國與11個亞洲貿易夥伴之間未決的貿易協定。儘管它可能會對全球健康造成傷害,美國官員仍推行擴展藥物巨頭在TPP下之權力的特別規則,阻擋可能救治飽受癌症、HIV和其他疾病之苦者性命的學名藥競爭。我們的談判者甚至推展提供菸商在准司法的(quasi-judicial)外地裁判(foreign tribunals)中控告政府及破壞健康管制之特別權利的協議。

 

我們不必在此收場。2007年時,民主黨國會領袖與布希政權達成一項協議以
減少美國貿易政策對工人、我們的環境和健康的傷害性後果。但這所謂的五月十日協議(
May 10 agreement)只是一個開始。

我們希望歐巴馬政權能以那項協議為基礎,並重新聚焦貿易政策與策略於勞動人群的需要上。不幸地,該政權甚至倒退(backtracked)到布希總統支持的簡陋保障措施之後。

這價失敗在公共衛生的領域特別危急。美國對TPP表達方式的提案破壞了許多國家的藥物償付計畫(drug reimbursement programs),且限制我們夥伴透過誠實的菸盒包裝(cigarette packaging)抑制青少年抽菸的努力。歐巴馬政權的其他提案促進專利權濫用,且可能妨礙越南對救助愛滋的努力。

 

一項特別令人痛心的美國提案將很長的壟斷期加諸在癌症藥物和其他生技藥物上。使許多腫瘤學家憤怒的,大部分新的癌症藥物標價大於每人十萬美元。沒有減價競爭,發展中國家的公共計畫就是無法提供救命的治療。

白宮做出公開保證,要減少美國人在同樣這些癌症藥物的高花費。但如果該政權在最終的TPP草案支持漫長的壟斷期,國會未來任何簡短美國壟斷期的努力都會違反我們的TPP義務,使聯邦政府遭受貿易制裁與美國法庭權限之外的藥界訴訟。

那就是為什麼大藥廠(Big Pharma)想要這秘密規定。貿易協定已成為公司及其國會遊說者喜愛的工具,用以在國會(或其他國家的審議機構[deliberative body])拒絕他們論述時得到他們想要的東西。將若干篇幅塞入一個巨大、複雜的國際協議中,可值數十億美元,而又可將公眾打入過程的冷宮中。

根據陽光基金會(Sunlight Foundation),製藥公司的遊說報告在近四年期間提到TPP 251次,比其他任何產業都多得多。這錢花得值得:美國貿易代表似乎買大藥廠的帳。無國界醫生(Doctors Without Borders)將TPP稱為對醫療可近性「史上最糟的貿易協議」。梵蒂岡、美國醫學會(American Medical Association)和美國退休人員協會(AARP)以及許多其他組織,都嚴正關切它肯定會對公共衛生造成的傷害。

TPP對納稅人、對醫師和對所有相信公司透明度(corporate transparency)的人都是很糟的協議。如果藉由不允許國會提出任何修正案的快速通關貿易授權(fast-track trade authority)撞過國會,它將造成工作與生命的損失。

憲法指定國會制定貿易政策的責任。該是認真負起那責任的時
候了。

本專欄與公共市民組織(Public Citizen)的全球醫療可近性計畫(Global Access to Medicines Program)主持人Peter Maybarduk共同撰寫。

 

在推特上追蹤 Raúl M. Grijalva眾議員:www.twitter.com/RepRaulGrijalva